دانستنی هایی درباره طب سوزنی

بر طبق نظریه سنتی چینی، طب سوزنی روشی است که توسط آن، جریان انرژی یا نیروی زندگی که به qi یا Chi معروف است، در بدن به توازن می رسد. طب سوزنی کانال ها و مجراهای عبور انرژی را تنظیم و منجر به تعادل انرژی در بدن می شود.
در مقابل، پزشکان غربی، طب سوزنی را روشی مفید و موثر برای تحریک اعصاب و بافت های همبند می دانند. پزشکان غربی معتقدند که این تحریکات، بر افزایش مسکن های طبیعی بدن و روان تر شدن جریان خون، تاثیر شایانی می گذارد.

طب سوزنی در چه مواردی موثر است؟
تاثیرگذاری طب سوزنی برای این دردها و بیماری ها بیشتر است:
-تهوع ناشی از شیمی درمانی
-سردرد
-فیبرومیالژی (درد مزمن در نقاط اتصال عضلات)
-درد زایمان
-درد کمر
-قاعدگی دردناک
-میگرن
-آرتروز
-درد دندان
-بیماری آرنج تنیس بازان
هنوز به طور دقیق مشخص نشده که طب سوزنی چرا و چگونه میزان درد را کاهش می دهد. مطالعات متعدد نشان داده است که طب سوزنی بر روی برخی از افراد، اثری کم دارد و یا بی اثر است. هر چند که نوع درمان استفاده شده برای برخی از افراد موثر نیز بوده است.

خطرات و ریسک ها
چنانچه شما برای شروع درمان با طب سوزنی، نزد یک دکتر متخصص بروید، خطرات استفاده از این روش درمانی بسیار پایین است. اما لازم است از برخی از خطرات و عوارض جانبی احتمالی نیز آگاه باشید:
-درد، خونریزی یا کبودی در بخش هایی سوزن خورده
-صدمه به اعضای داخلی همچون ریه (در صورتی که سوزن با فشار و به صورت عمیق وارد شود)
-بیماری های عفونی مانند هپاتیت و ایدز (در صورت استفاده از سوزن های مستعمل)
بدن هر فرد، برای درمان، به نوع خاصی از طب سوزنی پاسخ مثبت می دهد. اما شرایطی وجود دارد ممکن است عوارض را در بعضی افراد افزایش دهد:
-چنانچه از دارو های رقیق کننده خون استفاده می کنید، ممکن است کبودی بیشتری داشته باشید و حتی دچار خونریزی شوید.
-در برخی از انواع طب سوزنی، پالس های خفیف الکتریکی از طریق سوزن ها به بدن منتقل می شود که ممکن است در عملکرد قلب برخی افراد که از ضربان ساز استفاده می کنند، تداخل و اشکال ایجاد کند.
-زایمان زودرس، عارضه ای است که در اثر تحریکات برخی از انواع طب سوزنی بر خانم های باردار ظاهر شده است.

چگونه آماده شویم؟
در واقع قبل از آغاز طب سوزنی، هیچ آمادگی خاصی لازم نیست. اما موارد هستند که لازم است قبل از اقدام باید بدانید.
-باید به پزشک اعتماد داشته باشید.
-از گواهینامه پزشک جهت انجام طب سوزنی، اطمینان حاصل کنید. ممکن است افرادی هم با وجود عدم تخصص پزشکی، گواهی معتبری جهت انجام طب سوزنی داشته باشند.
-از پزشک در خصوص زمان درمان، میزان درد و هزینه انجام آن سوال کنید.
-آیا هزینه های این درمان تحت پوشش بیمه شما قرار دارد؟ از این نکته نیز آگاهی حاصل کنید.
ترسی از پرسش در خصوص این روش درمانی از پزشک مربوطه نداشته باشید. ممکن است او در خصوص میزان تاثیر طب سوزنی بر شما و بیماری تان بگوید. بهتر است قبل از انجام آن، این موارد را بدانید.
همچنین قبل از شروع درمان، لازم است از اینکه سوزن های استریل و یک بار مصرف برای شما استفاده می شود، اطمینان حاصل کنید.

زمان کافی برای درمان چقدر است؟
روش ها و متدهای هر کس در انجام طب سوزنی منحصر به فرد است. معمولاً ترکیبی از جنبه های شرقی و غربی در نوع انجام طب سوزنی موثر است.
تعیین نوع درمان برای شما نیاز به بررسی پزشک دارد. وی ممکن است سوالات زیادی در خصوص نشانه ها و شیوه زندگی شما بپرسد. سوالات و معایناتی از این قبیل:
-چه بخش هایی از بدن شما دچار درد است؟
-بررسی شکل، پوشش و رنگ زبان شما
-بررسی رنگ و روی صورت و چهره
-قدرت، ریتم و کیفیت نبض

این ارزیابی ممکن است تا یک ساعت به طول بیانجامد. البته در قرارهای بعدی این زمان ممکن است به نیم ساعت کاهش یابد.
معمولاً طرح درمان بین ۶ تا ۱۲ جلسه تعیین می شود که ممکن است چند ماه به طول بیانجامد. پس از درمان نیز جلساتی تا یک سال برای مراقبت و بررسی تاثیرات درمان، توصیه می شود.
در طب سوزنی، سوزن ها ممکن است در تمام نقاط بدن واقع شوند. گاهی حتی در نقاطی بسیار دورتر از نقاط درد، سوزن زده می شود. این امکان وجود دارد که بخاطر سوزن زدن در بخش های مختلف، لازم باشد اغلب لباس های خود را در آورید. پس از آن بر روی تختی دراز می کشید و سپس کار وارد کردن سوزن ها به پوست شروع می شود.
وارد کردن سوزن: سوزن های طب سوزنی بسیار باریک هستند و پس از وارد شدن به پوست، درد زیادی ایجاد نمی کنند. در هر جلسه از درمان، معمولاً بین ۵ تا ۲۰ سوزن مورد استفاده قرار می گیرد.
دستکاری سوزن ها: ممکن است برخی اوقات، پزشک نسبت به حرکت و یا چرخاندن سوزن ها اقدام کند. همچنین این امکان وجود دارد که سوزن های وارد شده گرم شوند و یا پالس خفیفی از الکتریسیته بر روی آنها اعمال شود.
برداشتن سوزن ها: معمولاً در حالیکه شما دراز کشیده اید و مشغول استراحت هستید، سوزن ها برای ۱۵ تا ۳۰ دقیقه بر در محل وارد شده باقی می مانند. در این زمان معمولاً شما ناراحتی و دردی را بخاطر وجود سوزن ها تجربه نمی کنید. پس از آن سوزن ها ممکن است برداشته شده و یا سوزن های دیگری در سایر نقاط جایگزین شوند. در این صورت دقت کنید که از یک سوزن برای دو بار استفاده نگردد؛ چرا که ممکن است منجر به ایجاد عفونت شوند.

مرحله آخر
پس از اتمام کار، برخی از افراد احساس آرامش می کنند. عده ای دیگر نیز ممکن است انرژی بیشتری در خود حس کنند. البته همه به یک میزان نسبت به طب سوزنی واکنش نشان نمی دهند. در صورتی که پس از چند هفته از شروع درمان، احساس بهبود و کاهش درد داشته باشید، می توان گفت که طب سوزنی برای تان موثر است.

نتیجه
اثرات طب سوزنی در افراد مختلف ممکن است متفاوت باشند. اما بسیاری از مردم از آن به عنوان یک عامل موثر و مثبت یاد می کنند.
به هر حال، مطالعات مختلف نشان داده اند که طب سوزنی تاثیرات مطلوبی دارد. همچنین این درمان برای افرادی که صبر بیشتری برای دریافت جواب دارند، جواب بهتری می دهد.
از آنجا که عوارض جانبی طب سوزنی بسیار کم است، امتحان کردن آن به شما توصیه می شود. چنانچه دچار درد یا بیماری هایی که توضیح داده شد هستید، شاید بد نباشد این روش را هم برای تسکین دردها و آرامش بیشتر امتحان کنید.

ارزیابی و درمان فیبرومیالژی

---

فیبرومیالژی یک اختلال درد منتشر و مزمن است که معمولا با علایم همزمان از قبیل خستگی و برطرف نشدن خستگی علی‌رغم خوابیدن (nonrestorative sleep) همراهی دارد....

 همانند سایر اختلالات طبی مزمن، رویکرد درمانی فیبرومیالژی نیز از یک سری اصول پایه‌ای تبعیت می‌کند که عبارتند از: ارزیابی جامع، آموزش، تعیین اهداف، درمان چندگانه شامل درمان‌های دارویی (مثل پره‌گابالین، دولوکستین و میلناسیپران [milnacipran]) و غیر دارویی (مثل فعالیت جسمی، رفتاردرمانی، بهداشت خواب و درمان شناختی)، و آموزش منظم همراه با پایش پیشرفت و پاسخ به درمان. مقاله مروری حاضر بر اساس این اصول پایه‌ای درمان به ارایه چارچوبی برای تدوین یک برنامه بیمارمحور جهت درمان فیبرومیالژی توسط ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه می‌پردازد. این رویکرد درمانی نظام‌مند و همراه با آمادگی که برای استفاده در شرایط مراقبت‌های اولیه طراحی شده، از اصول مراقبت از خود (self- management) و آموزش مستمر بیمار حمایت می‌کند.

مقدمه

فیبرومیالژی یک اختلال درد منتشر مزمن است که بر اساس برآوردها 5%-2% از جمعیت بزرگسالان ایالات متحده و 5%-5/0% سایر جمعیت‌های غربی را گرفتار می‌کند. علاوه بر وجود درد منتشر برای مدت بیش از 3 ماه، مبتلایان به فیبرومیالژی غالبا خستگی، عدم رفع خستگی علی‌رغم خوابیدن، اختلال عملکرد شناختی، خشکی بدن و اختلال خلق را هم تجربه می‌کنند. با افزایش تشخیص فیبرومیالژی توسط متخصصان مراقبت سلامت و افزایش شناخت آن توسط بیماران، هرروزه افراد بیشتری به علت دردهای مزمن خود به پزشک مراجعه می‌کنند و این بیماری سبب ویزیت‌های مکرر می‌شود. این امر باعث شده که فیبرومیالژی به یک مشکل شایع در سطح مراقبت‌های اولیه و یک بار اقتصادی جدی بر دوش منابع مراقبت سلامت، تبدیل شود.

درمان مبتلایان به فیبرومیالژی در شرایط مراقبت‌های اولیه ممکن است به چند علت دشوار باشد. با آن‌که شواهد روزافزونی در مورد مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک زمینه‌ای دخیل در فیبرومیالژی به دست آمده، ممکن است پزشکان در انتقال این اطلاعات جدید به بیماران مشکل داشته باشند. همچنین، بسیاری از پزشکان معتقدند که شناسایی و تشخیص فیبرومیالژی برایشان دشوار است. نهایتا، گاهی چنین تصور می‌شود که درمان مبتلایان به فیبرومیالژی آسان نیست- خصوصا در شرایط مراقبت‌های اولیه که زمان و منابع برای رسیدگی به مشکلات پیچیده محدود است. این مطلب به چالش‌های مربوط به تشخیص و درمان فیبرومیالژی می‌پردازند. در مقاله حاضر، چارچوبی برای درمان موثر مبتلایان به فیبرومیالژی توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه به عنوان بخشی از یک رویکرد چندتخصصی ارایه می‌شود که هدف از آن، بهبود این موارد است: آموزش بیماران، کنترل علایم، وضعیت کلی سلامت، و پیامدهای بیماری. این چارچوب به رویکرد یکپارچه اتخاذشده در مراقبت درازمدت از سایر بیماری‌های مزمن از قبیل دیابت، آسم و پرفشاری خون شباهت دارد.

چارچوبی برای درمان فیبرومیالژی

آموزش بیماران و توضیح فیبرومیالژی

همانند سایر بیماری‌های مزمن نیازمند درمان مستمر، آموزش نقش مهمی در درمان فیبرومیالژی دارد و پس از گذاشتن تشخیص و در تمام طول مدت پیگیری، می‌تواند به عنوان جزئی از طرح درمانی ارایه شود. تایید تشخیص و توصیف نمای بالینی بیماری به خودی خود می‌تواند تاثیر مثبتی بر مبتلایان به فیبرومیالژی داشته باشد (خصوصا از منظر قطعی‌سازی تشخیص در ذهن بیمار و اعتمادبخشی به وی). در برخی از بیماران همین کار ساده می‌تواند رضایت فرد را نسبت به وضعیت سلامتش بهبود ببخشد. به علاوه، زمانی که پزشک در مورد فیبرومیالژی توضیح می‌دهد، بیمار می‌تواند احساس اطمینان کند؛ زیرا اکنون علتی برای علایمش پیدا کرده است. زمانی که تشخیص داده شد، خلاصه‌ای از پاتوفیزیولوژی، علایم، درمان و پیش‌آگهی فیبرومیالژی باید به بیمار گفته شود تا به درک و پذیرش بیمار و انجام مراقبت از خود توسط وی کمک شود. موارد ذیل نمونه‌هایی از سوالات شایع بیماران و پاسخ‌های محتمل به آن‌ها با استفاده از عبارات قابل فهم توسط بیمار هستند.

فیبرومیالژی چیست؟

• بر اساس شواهد موجود، فیبرومیالژی نوعی بیماری است که در آن نحوه پردازش درد توسط دستگاه عصبی مرکزی تغییر می‌کند. بر اساس پژوهش‌ها، این تغییرات دستگاه عصبی مرکزی در فیبرومیالژی باعث می‌شود که پردازش پیام‌های درد به صورت غیر طبیعی صورت گیرد و در نتیجه درد تشدید شود. این قضیه درست مثل آن است که «وُلومِ درد» اشتباها در سطحی بالا تنظیم شده باشد. به عبارت دیگر، مبتلایان به فیبرومیالژی آستانه پایین‌تری برای احساس درد دارند و در نتیجه ممکن است با محرک‌های ضعیف‌تری دچار درد شوند.

• بسیاری از این تغییرات دستگاه عصبی مرکزی بر خواب، خلق و انرژی نیز تاثیر می‌گذارند. این امر به توضیح بعضی از علایم دیگر بیماری کمک می‌کند.

علت فیبرومیالژی چیست؟

• علل واقعی فیبرومیالژی به طور کامل شناخته نشده‌اند.

• شواهد موجود نشان می‌دهند که عوامل ژنتیکی و محیطی ممکن است باعث استعداد افراد نسبت به فیبرومیالژی شوند.

آیا فیبرومیالژی قابل علاج است؟

• فیبرومیالژی همانند سایر بیماری‌های مزمن، قابل علاج نیست ولی علایم آن قابل کنترل است.

• درمان‌های جدیدی برای فیبرومیالژی وجود دارد و برای بهبود علایم و کارکرد مبتلایان به نحوی که بتوانند اکثر فعالیت‌های مهم یا لذت‌بخش قبلی خود را انجام دهند، کارهای زیادی می‌توان انجام داد.

فیبرومیالژی چگونه درمان می‌شود؟

• تمام علایم فیبرومیالژی را فقط با یک نوع درمان نمی‌شود برطرف کرد.

• فیبرومیالژی معمولا با ترکیبی از رویکردها از جمله دارو، فعالیت جسمی و ورزش، بهداشت خواب و درمان رفتاری- شناختی (CBT) درمان می‌شود.

• درمان این بیماری مستلزم آن است که خود بیماران هم مشارکت فعالی در مراقبت از خود داشته باشند.

در درمانگاه‌های شلوغ اغلب زمان محدودی برای آموزش بیماران وجود دارد لذا برنامه‌ریزی و استفاده مناسب از منابع موجود برای این منظور حایز اهمیت است. نمونه‌هایی از منابع آموزشی به صورت کتاب، در اینترنت یا در جامعه عبارتند از: «کنترل درد پیش از آن ‌که شما را کنترل کند»⁽¹⁾ نوشته مارگرت کودیل (Caudill) (ویرایش سوم، 2009)؛ «کتاب کمکی فیبرومیالژی»⁽²⁾ نوشته فرانسن (Fransen) و راسل (1996)؛ «راهنمای زندگی با درد»⁽³⁾نوشته ترک (Turk) و وینتر (2006)؛ پایگاه‌های اینترنتی با حمایت صنایع داروسازی⁽⁴⁾؛ و پایگاه‌های اینترنتی حمایت از بیماران⁽⁵⁾.

ترتیب دادن سخنرانی‌هایی برای گروه‌های کوچک مبتلایان به فیبرومیالژی و خانواده‌های آنان و استفاده از سایر کارکنان بالینی برای ارایه آموزش‌های تکمیلی، جزء روش‌های کارا برای اطلاع‌رسانی در مورد فیبرومیالژی هستند. اصلاح انتظارات در همان ابتدای سیر درمان جزء مواردی است که در آموزش‌ها باید به آن پرداخته شود. مشخص کردن انتظارات پایه‌ای درباره چگونگی همکاری پزشک و بیمار می‌تواند به ایجاد یک مشارکت کارا و مولد کمک کند و احتمال ناامیدی بیمار را به حداقل برساند. صحبت کردن در مورد مسائل زیر می‌تواند مفید واقع شود:

• فواصل بین ویزیت‌ها چقدر خواهد بود؟ در اوایل درمان شاید مناسب باشد که مبتلایان به فیبرومیالژی به فواصل کمتری ویزیت شوند تا علاوه بر درمان‌های دارویی درمان‌های غیر دارویی نیز شروع شوند و بر نقش مهم درمان چندگانه تاکید گردد. فاصله کمتر ویزیت‌ها باعث می‌شود که پزشک بتواند عوارض جانبی زودهنگام را کنترل کند و مشارکت بیمار را در تمامی درمان‌ها بهبود ببخشد.

• برای هر ویزیت چه مقدار وقت در نظر گرفته می‌شود؟

• اهداف درمان چگونه اولویت‌بندی می‌شوند؟ مهم است که در مورد لزوم اتخاذ رویکرد مرحله به مرحله (به جای سعی در حل همزمان تمامی مشکلات) صحبت شود.

• پیامدهای مورد انتظار از درمان و پیش‌آگهی طولانی‌مدت فیبرومیالژی کدامند؟ آگاهی دادن به بیماران در مورد محدودیت‌ها و منافع بالقوه درمان، مفید خواهد بود. به عنوان مثال، داروها می‌توانند به کاهش علایم کمک کنند ولی نمی‌توانند همه مشکلات را به طور کامل از بین ببرند. با این حال، کاهش علایم به بیمار این امکان را می‌دهد که به درمان‌های غیردارویی از قبیل ورزش بپردازد.

تعیین اهداف درمان

فیبرومیالژی همانند سایر بیماری‌های مزمن تاثیر قابل ملاحظه‌ای بر حیطه‌های مختلف زندگی بیمار از جمله کار و فعالیت‌های روزمره می‌گذارد. لذا ارزیابی اثر فیبرومیالژی بر حیطه‌های مختلف زندگی فرد در بدو تشخیص حایز اهمیت است تا پس از آن در جلسات پیگیری به کمک بیمار بتوان رویکردی بیمارمحور را برای تعیین و اولویت‌بندی اهداف درمانی با تمرکز بر مختل‌ترین حیطه‌ها، تعیین کرد. چندین پرسش‌نامه و ابزار ارزیابی به منظور بررسی درد، کارکرد (جسمی، عاطفی، شناختی و اجتماعی) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مبتلایان به فیبرومیالژی طراحی و رواسازی شده‌اند. استفاده از ابزارهای ارزیابی به منظور تعیین اهداف در بدو تشخیص باعث می‌شود که وضعیت «پایه» سلامت فرد جهت پیگیری پیشرفت درمان در اختیار باشد.

ابزارهایی که اختصاصا برای ارزیابی فیبرومیالژی طراحی شده‌اند عبارتند از پرسش‌نامه تاثیر فیبرومیالژی (FIQ) و ویرایش اخیرا اصلاح‌شده آن (FIQR). ابزار FIQR با استفاده از 21 پرسش نیازمند علامت زدن، به ارزیابی 3 حیطه (کارکرد، تاثیر کلی، و علایم) می‌پردازد و در کمتر از 2 دقیقه قابل پر کردن است. همچنین mVASFIQ بر اساس FIQ و ترکیب حیطه‌های آن با نمرات مقیاس‌های آنالوگ بصری، به ارزیابی 5 حیطه علایم می‌پردازد. در این ابزار از پرسش‌های 7 نمره‌ای استفاده می‌شود که برای کمی‌سازی علایم و پیامدهای درمان دارویی طراحی ‌شده‌اند.

معیارهای تشخیصی سال 2010 کالج روماتولوژی آمریکا برای پیگیری پیشرفت فیبرومیالژی در طول زمان، از نمرات شدت علایم و شاخص درد منتشر برای تعیین نمرات کمّی قابل پیگیری در طی زمان استفاده می‌کنند ولی البته هنوز نیاز به رواسازی دارند. برخی پزشکان ممکن است شخصا ابزارهای دیگری را بر اساس مقیاس‌های رتبه‌بندی عددی یا مقیاس‌های آنالوگ بصری (10-0 سانتی‌متری یا 100-0 میلی‌متری) برای ارزیابی سریع و ساده علایم طراحی کرده باشند. این مقیاس‌ها قابل انطباق با حیطه‌های مختلف (مثل درد، کیفیت خواب یا خلق) هستند و می‌توانند یک نمره مشخص و قابل مقایسه را برای پیگیری علایم در اختیار پزشک قرار دهند. برای بیماران مهم است که علاوه بر اهداف مربوط به تغییرات علایم خاص از قبیل درد، بر اهداف قابل دسترسی از نظر بهبود «کارکرد» نیز تمرکز داشته باشند.

کلید درمان موثر بیمار توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه عبارت است از پژوهش، انتخاب و کاربرد مناسب‌ترین ابزارها برای هر بیمار و سپس مرور شفاف اهمیت این نتایج برای بیمار و برای درمان درازمدت فیبرومیالژی. یک طرح درمانی بیمارمحور با اهداف درمانی اولویت‌بندی‌شده را باید بر اساس این ارزیابی‌ها تدوین کرد. این اهداف باید بر اساس اولویت‌های بیمار تعیین شوند و مهم است که اختصاصی، واقع‌بینانه و قابل ارزیابی باشند. تعیین این اهداف درمانی در همان اوایل سیر درمان باعث ساختاریافتگی ویزیت‌های پیگیری می‌شود؛ همچنین اهداف را قابل حصول و پیشرفت درمان را قابل پیگیری می‌سازد.

استفاده از رویکرد درمان چندگانه

مشخصات فیبرومیالژی عبارتند از درد و تندرنس منتشر در کنار علایم همراه از قبیل خستگی، اختلال خواب، مشکلات شناختی و اختلالات خلق. بنابراین با یک درمان منفرد نمی‌توان تمامی این علایم را هدف گرفت. بر همین اساس، برای درمان فیبرومیالژی استفاده از یک طرح درمانی جامع چندگانه شامل تمامی این موارد توصیه می‌شود: 1) آموزش مستمر بیمار، 2) درمان دارویی، و 3) درمان‌های غیر دارویی (شکل 1). پزشکان مراقبت‌های اولیه باید ضمن کاربرد این اصول، مناسب‌ترین رژیم درمانی را به محض گذاشتن تشخیص شروع کنند ولی ادامه درمان را بر اساس تغییرات وضعیت سلامت بیمار پیش ببرند. همانند رویکرد درمانی در سایر بیماری‌های مزمن، ممکن است برای مراقبت از بیمار به همکاری تعدادی از متخصصان مراقبت سلامت نیاز باشد و خود بیمار نیز باید مسوولیت مراقبت از خود و پایبندی به تمامی حیطه‌های درمان را بپذیرد. همانند سایر بیماری‌های مزمن، درمان موثر فیبرومیالژی باید یک رویکرد بیمارمحور و مبتنی بر آمادگی قبلی باشد. به منظور حصول این امر، پزشکان باید شناسایی کاملی نسبت به بیمار، جامعه و گروه درمانگران داشته باشند (شکل 1).

«شناسایی بیمار» شامل پایش درازمدت فرد از نظر احتمال ناتوانی در استفاده از طرح درمانی توصیه‌شده یا گیج شدن وی در این طرح است. بخش عمده‌ای از درمان فیبرومیالژی به این بستگی دارد که بیماران چه کارهایی را انجام می‌دهند یا نمی‌دهند و این که بیرون از مطب پزشک، چه منابعی برای کمک به آن‌ها وجود دارد. ممکن است موانعی باعث محدودیت دسترسی بیماران به درمان‌های غیر دارویی، درمانگران یا مراکز ورزشی شود. با این حال با «شناسایی جامعه» پزشکان می‌توانند گزینه‌های جایگزینی را پیدا کنند. به عنوان مثال، منابع موجود در جامعه از قبیل باشگاه‌های ورزشی یا CBT اینترنتی ممکن است جایگزینی برای مشاوره رودررو باشد. پزشکان مراقبت‌های اولیه با «شناسایی گروه درمانگران» به صورت ایده‌آل می‌توانند مراقبت ارایه‌شده توسط متخصصین مختلف را هماهنگ کنند و انجام مراقبت از خود به صورت مستمر را تشویق و تقویت نمایند.

آموزش مستمر

آموزش مستمر پس از رسیدن به تشخیص، یکی از اهداف کلیدی این چارچوب درمانی است. به عنوان بخشی از این آموزش مستمر، اهمیت پایبندی به تمامی حیطه‌های برنامه درمانی باید مورد تاکید قرار گیرد و به موارد عدم پایبندی به درمان‌های دارویی و غیر دارویی باید رسیدگی شود (خصوصا در مورد داروهایی که اثر ثابت و قابل توجهی بر علایم نداشته‌اند). مولفین این مقاله اتخاذ یک رویکرد «شروع با دوز کم و پیشرفت آهسته» را هم برای درمان دارویی و هم برای برنامه ورزشی توصیه می‌کنند تا عوارض جانبی محدود شود و پایبندی به رژیم درمانی تضمین گردد.

درمان‌های دارویی

اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) 3 داروی پره‌گابالین، دولوکستین و میلناسیپران را برای درمان فیبرومیالژی تایید کرده است. این داروها با مکانیسم‌های مختلفی بر انتقال پیام‌ از طریق مسیرهای مرکزی حس‌های آزارنده، تاثیر می‌گذارند. تایید این داروها باعث شد که فیبرومیالژی به عنوان یک بیماری واقعی و قابل درمان پذیرفته شود. همان‌طور که پیش از این ذکر شد، هنگام شروع هرگونه درمان ابتدا باید انتظارات بیماران و خانواده‌ها را اصلاح کرد و ذکر نمود که این داروها قادر به علاج بیماری زمینه‌ای نیستند ولی می‌توانند علایم و کارکرد را بهبود ببخشند.

پره‌گابالین یک لیگاند کانال کلسیم آلفا- 2- دلتا است ولی دولوکستین و میلناسیپران مهارکننده بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین هستند (جدول 1). تصور می‌شود که بخشی از عملکرد لیگاندهای کانال کلسیم آلفا- 2- دلتا از طریق کاهش فعالیت ناقل‌های عصبی تحریکی (مثل گلوتامات) باشد در حالی که بخش عمده اثر مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین از طریق افزایش فعالیت مسیرهای نزولی مهارگر درد صورت می‌گیرد. کارآمدی این داروها برای تخفیف علایم مبتلایان به فیبرومیالژی در مطالعات دارای طراحی اختصاصی ثابت شده است. داروهای دیگری از قبیل ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین و سیکلوبنزاپرین)، گاباپنتین، ترامادول، فلوکستین و اکسیبات (oxybate) سدیم نیز برای درمان علامتی فیبرومیالژی به کار می‌روند و کارآمدی آن‌ها در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار نشان داده شده است. هیچ‌یک از این داروها توسط FDA اختصاصا برای کاربرد در درمان فیبرومیالژی تایید نشده‌اند ولی به دلیل هزینه پایین‌تر انواع ژنریک آن‌ها، در صورت عدم توانایی مالی بیماران برای تهیه داروهای تاییدشده توسط FDA، از سوی بعضی پزشکان تجویز می‌شوند. مبتلایان به فیبرومیالژی همچنین ممکن است برای کنترل درد از سایر مسکن‌ها از قبیل داروهای ضد التهاب غیر استروییدی (NSAIDs) و اپیوییدها استفاده کنند ولی کارآمدی این داروها در کارآزمایی‌های مربوط به فیبرومیالژی تایید نشده است. به عنوان بخشی از فرایند «شناسایی بیمار»، پزشکان باید مناسب‌ترین درمان را برای هر بیمار بر اساس سوابق بالینی و تظاهرات وی، توصیه کنند. جزئیات بیشتر درباره رویکرد گام‌ به گام برای انتخاب داروها در فیبرومیالژی را در منابع دیگر می‌توان مطالعه کرد⁽⁶⁾.

درمان‌های غیر دارویی

در مبتلایان به فیبرومیالژی چندین رویکرد غیر دارویی در کاهش درد و بهبود کارکرد مفید بوده‌اند (جدول 1). توصیه مولفان این مقاله آن است که رویکردهای غیر دارویی گنجانده‌شده در طرح کلی درمان، به عنوان «نسخه» برای بیمار نوشته شوند تا برابری اهمیت آن‌ها با درمان دارویی مشخص گردد. رویکردهای غیر دارویی که کارآمدی آن‌ها در کارآزمایی‌های بالینی به اثبات رسیده، عبارتند از: ورزش، بهداشت خواب، بعضی انواع CBT از جمله CBT اینترنتی، و آموزش مستمر بیمار. به علاوه، سایر رویکردهای غیر دارویی از قبیل یوگا، ماساژ و سایر انواع فیزیوتراپی را می‌توان مد نظر قرار داد ولی برای ارزیابی بیشتر کارآمدی آن‌ها در فیبرومیالژی به مطالعات بیشتری نیاز است. اتخاذ یک رویکرد یکپارچه اهمیت کلیدی دارد و بر اهمیت مراقبت از خود نیز باید تاکید شود. به عنوان مثال در یک مطالعه، منافع ورزش در صورت ترکیب با یک برنامه هدفمند مراقبت از خود (دوره خودیاری بنیاد آرتریت برای فیبرومیالژی) تقویت شده است. مبنای یک برنامه هدایت‌شدة مراقبت از خود باید شامل این موارد باشد: تامین مطالبی که تکنیک‌های پایه‌ای مراقبت از خود را به منظور انجام کار‌های روزمره و کنترل علایم ترویج کنند؛ و نیز راه‌هایی برای گنجاندن فعالیت‌های مفید و نشاط‌آور در کارهای روزمره. مشارکت فعال اعضای خانواده و اطرافیان کلیدی بیمار را باید از همان ابتدای درمان برانگیخت- به ویژه در صورتی که علایم فیبرومیالژی باعث مشکلاتی در روابط بیمار با آن‌ها شده باشد. در حقیقت، مشارکت اعضای خانواده در برنامه درمان می‌تواند به اثربخشی آن کمک کند. برای خود پزشک نیز مهم است که نسبت به اطلاع اطرافیان بیمار در مورد درمان‌های غیر دارویی اطمینان حاصل کند زیرا این افراد می‌توانند راهنمایی‌ها و توصیه‌های مناسبی به بیمار در زمینه مراقبت از خود ارایه دهند. این مشارکت به خصوص در مورد درمان‌هایی مثل CBT لازم است. اغلب در رسانه‌های عمومی طیف گسترده‌ای از رویکردهای درمانی مختلف را اشتباها تحت عنوان CBT معرفی می‌کنند ولی اجزای اصلی CBT عبارتند از: حل مساله، کنترل استرس، و کنترل فردی.

خواب ناکافی یک علامت شایع و مشکل‌آفرین در فیبرومیالژی است و بهداشت خواب نیز زمینه‌ای است که امروزه توجه روزافزونی به آن می‌شود. در حقیقت اختلال در مرحله امواج آهسته خواب برای چند شب متوالی با کاهش آستانه درد، افزایش دردهای عضلانی- اسکلتی و خستگی همراهی دارد. این یافته، ارتباطات متقابل خواب و درد را نشان می‌دهد. راهبردهای رفتاری با هدف ارتقای بهداشت خواب (که بعضی از آن‌ها در جدول 1 ذکر شده‌اند) می‌توانند در بهبود کیفیت خواب به افراد کمک کنند و در صورت کاربرد منظم می‌توانند به منافع اضافی از قبیل بهبود خلق و وضوح ذهنی و نیز کاهش درد و خستگی منجر شوند. ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه همچنین باید احتمال وجود همزمان اختلالات خواب و ارجاع به متخصصین به منظور ارزیابی بیشتر را در نظر داشته باشند. همکاری با سایر متخصصان به منظور ارزیابی و درمان مبتلایان به فیبرومیالژی، جزئی از «شناسایی گروه درمانگران» است که در شکل 1 به آن اشاره شد.

پیگیری پیشرفت

فیبرومیالژی سیر ثابتی ندارد و درد و سایر علایم آن در طول زمان دچار نوسان می‌شوند. با توجه به ماهیت پیچیده و مزمن فیبرومیالژی و تاثیر آن بر زندگی روزمره بیماران، مشخصا به پیگیری پیشرفت بیماری نیاز است. این امر به بیماران کمک می‌کند تا روی مراقبت از خودشان تمرکز کنند و خصوصا پس از یک دوره سلامت نامناسب یا شعله‌وری بیماری، به آن‌ها انگیزه می‌دهد. در مورد بعضی از بیماری‌های مزمن دستورالعمل‌هایی برای شناسایی متغیرهای نیازمند پیگیری در طی زمان وجود دارد. متاسفانه در حال حاضر چنین دستورالعمل‌هایی برای فیبرومیالژی در دست نیست. با این حال، چند پرسش‌نامه و ابزار ارزیابی موجود است (پیش از این در موردشان بحث شد) که می‌توانند- و باید- برای پیگیری پیشرفت بیماری به کار روند.

نتیجه‌گیری

در شرایط مراقبت‌های اولیه، در صورت همکاری با سایر متخصصان مراقبت سلامت و با یک رویکرد بیمارمحور، بسیاری از بیماری‌های مزمن پیچیده به صورت موثری قابل درمان هستند. درمان مبتلایان به فیبرومیالژی در شرایط مراقبت‌های اولیه نیز باید به صورت مشابهی صورت گیرد- یعنی با اجرای یک چارچوب مراقبتی مزمن بر اساس اصول پایه‌ای آموزش، تعیین اهداف، درمان چندتخصصی، پایش روتین و ارزیابی پیامدها (با تاکید بر بهبود علایم، کارکرد جسمی و عاطفی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به طور کلی). پیگیری باید شامل تامین منابع اختصاصی برای کمک به آموزش بیماران و خانواده‌های آن‌ها در جهت مراقبت از خود به اضافه انجام ارزیابی‌های مستمر به منظور پیگیری وضعیت بیماری باشد. چون هیچ رویکرد درمانی منفردی برای فیبرومیالژی وجود ندارد که بتواند تمامی علایم بیماری را هدف قرار دهد یا تمامی بیماران را بهبود ببخشد، واضح است که نیاز به یک رویکرد درمانی پویا و چندوجهی وجود دارد. با استفاده از این اصول، پزشکان مراقبت‌های اولیه می‌توانند با کمک سایر متخصصان مراقبت‌های سلامت و خود بیماران، یک گروه مراقبتی فعال را تشکیل دهند تا سلامت بیماران را بهبود بخشند و آلام آن‌ها را تسکین دهند.

منبع: نوین پزشکی

Arnold LM, et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clinic Proceedings May 2012; 87: 488-96.