آرتــروز زانــو

آرتروز زانو موجب درد و محدودیت در فعالیت بدنی می‌شود و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگرچه آرتروز زانو را نمی‌توان به طور کامل درمان نمود، اما پیشرفت‌های حاصله در شناخت و درمان آن دورنمای نویدبخشی را برای این بیماران به ارمغان آورده‌اند...

این مقاله مروری است بر درمان آرتروز زانو با تاکید بر اهمیت رویکردی چند وجهی با محوریت بیمار، به کارگیری درمان‌های غیر دارویی، استفاده عاقلانه از داروها، و نیز ارجاع به جراح در موارد لزوم.

تعریف آرتروز و شیوع آن

آرتروز یک بیماری مزمن و دردناک مفاصل است که با تغییرات ساختاری تمام مفصل مشخص می‌شود. از جمله این تغییرات عبارتند از: از دست رفتن غضروف مفصلی، به وجود آمدن زواید استخوانی، التهاب سینوویال، تغییرات در استخوان زیر غضروف مفصلی، آسیب به منیسک‌ها، ضعیف شدن عضلات اطراف مفصل و شل شدن رباط‌ها.

آرتروز حاصل از تعامل عوامل مختلف از جمله عوامل ژنتیک، متابولیک، بیومکانیک و بیوشیمیایی است. آرتروز در زانو بیشتر در فضاهای مفصلی بین استخوان ران و تیبیا و نیز بین استخوان ران و کشکک رخ می‌دهد.

میزان بروز و شیوع آرتروز زانو بسته به ویژگی‌های جمعیت مورد مطالعه و تعریف بیماری متغیر است. در همین راستا، تعداد مطالعاتی که میزان بروز آرتروز زانو را در جمعیت ارزیابی کرده باشند اندک هستند. طبق جدیدترین و طولانی‌ترین این مطالعات، میزان بروز تجمعی آرتروز زانو طی 15 سال و بر مبنای تشخیص با تصویر برداری، در خانم‌های میانسال، 3/2% گزارش شده است. میزان شیوع نیز در یک مطالعه مروری سیستماتیک و بر مبنای تشخیص با تصویر برداری 6/78%-3/4% ذکر شده، در حالی که در همین مطالعه، میزان شیوع بیماری بر مبنای علایم، کمتر و 5/13%-2/3% گزارش شده است.

آرتروز زانو در چه کسانی بیشتر رخ می‌دهد؟

آرتروز زانو در خانم‌ها و سالمندان شایع‌تر است. تفاوت‌های نژادی و قومی نیز وجود دارد، به نحوی که شیوع در سیاه‌پوستان و نیز چینی تبارها از سفیدپوستان بیشتر است. عوامل سیستمیک و نیز موضعی نیز هر دو دخیل هستند (شکل 1). چاقی و آسیب مفصل زانو (به خصوص آسیب رباط صلیبی قدامی و آسیب‌های وارده به منیسک‌ها در ورزشکاران) از عوامل تغییر پذیر و قابل کنترل هستند. نقش مهم آسیب‌های مفصلی در پیدایش آرتروز زانو به این مفهوم است که گروهی از بیماران، جوان و فعال و در دوران سی‌ و چهل سالگی هستند. به این ترتیب، آغاز راهبردهای بهداشتی برای مقابله با چاقی و تشویق کاهش وزن و نیز پیشگیری از آسیب رسیدن به زانو، از بروز آرتروز زانو در تعداد زیادی از افراد جلوگیری می‌کند. از طرفی، شواهد قوی به دست آمده از بررسی‌های بلندمدت نشان می‌دهند که دو افرادی که از قبل دچار آرتروز زانو شده‌اند، قرارگیری ناموزون مفصل زانو (زانوی پرانتزی [واروس] در آرتروز فضای مفصلی داخلی و زانوی ضربدری [والگوس] در آرتروز فضای مفصلی خارجی) و چاقی هر دو باعث افزایش خطر پیشرفت ساختاری بیماری می‌شوند. در عین حال، مطالعات کمی در زمینه شناخت عوامل موثر در کاهش عملکرد مفصلی و بروز ناتوانی ناشی از آرتروز زانو انجام گرفته‌اند.

آرتروز زانو چگونه تشخیص داده می‌شود؟

به لحاظ بالینی، آرتروز زانو بر مبنای اخذ تاریخچه بیماری و نیز معاینه بالینی تشخیص داده می‌شود. از تصویربرداری هم برای تایید شک بالینی و نیز رد سایر بیماری‌ها کمک گرفته می‌شود. با ترکیب تصویربرداری و معاینه بالینی، حساسیت و اختصاصی بودن تشخیصی به ترتیب 91% و 86% هستند. طبق پیشنهاد لیگ اروپایی مقابله با بیماری‌های مفصلی⁽¹⁾، برای اطمینان از تشخیص درست بالینی آرتروز زانو شش معیار وجود دارد (جدول 1).

MRI کمکی به تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام یک از مداخلات درمانی کنونی می‌توانند در یک بیمار دچار آرتروز زانو مورد استفاده قرار گیرند نمی‌کند و نباید انجام شود، مگر به دلیل خاصی پیش‌بینی شود که کمک‌کننده خواهد بود. انجام MRI ممکن است در مواردی که تشخیص‌های افتراقی نادری مثل استئوکندریت دیسکان، سینوویت ویلو ندولار پیگمانی، یا نکروز ناشی از انسداد شریانی مطرح شوند، کمک کننده باشد (جدول شماره دو). استفاده بی‌مورد از MRI ممکن است باعث بالا رفتن میزان تشخیص پارگی‌های بدون علامت منیسک، که در افراد مسن‌تر شایع هستند، بشود و به جراحی آرتروسکوپیک غیرضروری زانو بیانجامد.

اصول پیشگیری و درمان

درمان آرتروز زانو به طور سنتی متمرکز بر کاهش درد و ناتوانی بوده است. اما در حال حاضر، رویکردی همه جانبه‌تر توصیه می‌شود که شامل پیشگیری و مداخلاتی هستند که از سرعت پیشرفت بیماری می‌کاهند. اقداماتی که جهت پیشگیری و برای کاهش میزان بروز بیماری می‌توانند انجام گیرند شامل موارد زیر هستند: کاهش عوامل خطر، به خصوص اضافه وزن یا چاقی، آسیب‌های مفصلی، و به طور بالقوه، سیگار کشیدن و کمبود ویتامین D از جنبه درمانی، برای درمان بهینه آرتروز زانو، ترکیبی از درمان‌های غیر دارویی محافظه کارانه و نیز داروها باید مورد استفاده قرار گیرند. جراحی طبیعتا تنها در مواردی توصیه می‌شود که بیماری و علایم آن شدید هستند و تغییرات ساختاری قابل توجهی به وجود آمد‌ه‌اند. نکته قابل توجه دیگر اینکه با توجه به طبیعت و سیر مزمن بیماری آرتروز زانو، آموزش، فراگیری روش‌های بهینه کمک به خود، و اجرای درمان‌هایی که با نقش فعال خود بیمار هدایت می‌شوند، همگی نقش مهمی دارند. ارزیابی همه جانبه از نیازهای پزشکی، اجتماعی، و روان شناختی بیمار، همراه با شرکت فعالانه بیمار این امکان را می‌دهد که رویکردی بهینه و متناسب با هر بیمار را طراحی و اجرا نمود (برای جزئیات بیشتر به جدول مراجعه نمایید). در ضمن مهم است که مضرات و مزایای انتخاب‌های مختلف درمانی به روشی ساده و قابل فهم با بیمار در میان گذاشته شود. با بیماران باید هر سه ماه یک بار ملاقات و شاخص‌های مختلف را ارزیابی نمود، از جمله اینکه تاثیر درمان بر درد، عملکرد فرد و وضعیت روانی بیمار به چگونه بوده است. همچنین وزن بیمار و قدرت عضلانی بیمار را نیز باید ارزیابی کرد. با پیگیری منظم پیشرفت درمانی بیمار می‌توان پایبندی بیمار به درمان را به حداکثر رساند و درمان را بر حسب تغییر در شرایط فرد تنظیم نمود.

روش‌های درمانی غیردارویی

روش‌های درمانی غیردارویی زیاد هستند. برای اطمینان از اینکه این گونه روش‌ها به نحو بی‌خطر و موثر مورد استفاده بیماران قرار گیرند نیاز به رویکردی چند بعدی وجود دارد. ارجاع منطقی به سایر ارایه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی متناسب با نیاز بیماران از آن جمله است (برای جزئیات بیشتر به جدول مراجعه نمایید). درمان‌های اصلی غیردارویی برای همه بیماران عبارتند از آموزش و ورزش، و در مورد بیماران دارای اضافه وزن یا چاق، کاهش وزن.

آموزش در رابطه با روند بیماری، مکانیسم‌های ایجاد درد و نیز انتخاب‌های درمانی موجود را می‌توان به طرق مختلف ارایه نمود. صحبت خصوصی با پزشک، ارایه اطلاعات در مورد بیماری به صورت نوشته، ایجاد گروه‌های حمایتی، اطلاع رسانی از طریق پایگاه‌های اینترنتی انجمن‌های ملی، و ارجاع به برنامه‌های آموزش خودیاری به بیماران، از آن جمله هستند. با این حال، شایان ذکر است که مطالعات متاآنالیز نشان داده‌اند که هرگاه این اقدامات به صورت جدا از هم و نه با هم انجام گیرند، اثرات آنها بسیار اندک است.

ورزش، صرف نظر از شدت بیماری، سن بیمار، وجود بیماری‌های همراه، شدت درد، یا ناتوانی، برای همه بیماران رکنی اساسی محسوب می‌شود. مطالعات متاآنالیز نشان داده‌اند که اثر ورزش در شاخص‌های درد و میزان عملکرد فرد در حد کم تا متوسط است، درست شبیه به آنچه از داروهای ضد درد و داروهای ضد التهابی غیر استروییدی می‌توان انتظار داشت. بر طبق یک مطالعه مروری کوکران، تعداد مساوی یا بیشتر از دوازده جلسه ورزش نظارت شده توسط یک فرد متخصص بهتر از تعداد کمتر از دوازده جلسه برای بهبود درد (28/0) و عملکرد (23/0) بیماران است. اندازه اثر برابر 46/0 برای درد و 45/0 برای عملکرد بیماران بود. برای بیمارانی که بیماریشان پیشرفته نیست، تقویت عضلات اطراف زانو و ورزش‌های عمومی هوازی توصیه می‌شود، اما در بیمارانی که بیماریشان شدید است و دچار مشکلات جدی در حرکت و عملکرد هستند و نیز بیمارانی که نمی‌توانند در روی زمین ورزش کنند، ورزش‌های آبی ممکن است بهتر باشند. تای‌چی (Tai chi) محبوبیت فزاینده‌ای پیدا کرده است. طبق یک مطالعه مروری سیستماتیک از کارآزمایی‌هایی بالینی تصادفی شده که در زمینه اثر تای چی انجام شده‌اند، سودمندی این مجموعه حرکات نرمشی و ورزشی دلگرم کننده است ولی شواهد محدود و لزوما از کیفیت بالایی برخوردار نیستند. از طرفی، باید از ورزش‌هایی که با حرکات پیچشی و ضربه‌ای شدید همراه هستند، مثل دویدن، خودداری شود. در عوض، به جوانانی که پس از آسیب مفصلی دچار آرتروز زانو می‌شوند باید توصیه شود که فعالیت خود را تغییر داده و در ورزش‌هایی که با ضربه‌های شدید به زانو همراه نیستند، مثل دوچرخه سواری، قایقرانی، شنا و دویدن در عمق آب، شرکت کنند. در مورد ورزش نکته آخری که باید به آن اشاره نمود این است که مداومت در انجام ورزشی و فعالیت بدنی نقشی حیاتی در سودمندی آن برای بیماران دچار آرتروز زانو دارد (لطفا به جدول 3 برای جزئیات بیشتر رجوع کنید).

در مورد کاهش وزن، طبق یک مطالعه متا آنالیز از تعداد محدودی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، کاهش به میزان حداقل 5% با سرعتی به میزان 24/0% در هفته طی یک دوره 20 هفته‌ای در بیماران دارای اضافه وزن یا چاق باعث بهبود درد و ناتوانی می‌شود، گرچه اندازه اثر کوچک است (23/0-2/0). اگرچه طبق یک کارآزمایی بالینی با کیفیت بالا، کاهش وزن باعث کاهش 10 درصدی میزان مرگ‌و‌میر ناشی از هر علتی در بیماران دارای اضافه وزن یا چاق دچار آرتروز زانو شد. همچنین، یک شبیه سازی رایانه‌ای از آرتروز زانو و رابطه آن با چاقی که با استفاده از اطلاعات موجود در اداره سرشماری ملی آمریکا و نیز اطلاعات موجود در مورد چاقی، طراحی شد نشان داد که کاهشی به میزان 6/0 واحد در میانگین شاخص توده بدن (BMI)، که حدود 7/1 کیلوگرم در یک فرد با قد 170 سانتیمتر می‌شود، به میزان 9/1% از تعداد عمل‌های جراحی انجام شده تعویض مفصل زانو در باقیمانده عمر بیماران می‌کاهد. برای بیماران دچار آرتروز زانو که اضافه وزن یا چاقی دارند راهکارهایی تحت عنوان راهکارهای گروه اتاوا⁽²⁾ پیشنهاد شده‌اند. این توصیه‌های درجه‌بندی شده، بر مبنای یک مطالعه مروری سیستماتیک شواهد (از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده، مطالعات گروهی آینده‌نگر کوهورت، و مطالعات مقایسه‌ای مستقیم [head to head]) متولد شده‌اند. در این مرور سیستماتیک، قدرت شواهد و سلامت طراحی مطالعه در نظر گرفته شده‌اند. این مرور سیستماتیک نشان داد که ترکیب دو مقوله فعالیت بدنی (ورزش‌های هوازی با یا بدون تمرین‌های قدرتی عضلانی) و رژیم غذایی برای کاهش وزن، هر دو باهم بیشترین فایده را در حیطه وسیعی از پیامدهای بالینی دارند. پیامدهای بالینی که این دو با هم قویا برای آنها توصیه می‌شوند عبارتند از: بر طرف کردن درد، وضعیت عملکردی فرد، قدرت عضلانی و کیفیت زندگی. ترکیب این دو به وضوح در این موارد نسبت به هر کدام به تنهایی برتری دارد. گروه اتاوا توصیه می‌کند که کاهش وزن پیش از انجام ورزش‌هایی که وزن بدن در آنها باید تحمل شود، انجام گیرد. اخیرا در یک مطالعه بلند مدت مشخص شده است که کاهش قابل توجه وزن منجر به از دست رفتن بافت عضلانی پا و قدرت عضلانی می‌شود، بنابراین ورزش‌های مختص تقویت عضلات باید در کنار کاهش وزن انجام شوند.

باید توجه داشت که بسته به نوع شروع بیماری و نیز ترجیح بیمار، گستره‌ای از سایر مداخلات ممکن است مفید فایده واقع شوند. جالب است که با وجود اینکه ابزار کمک کننده به راه رفتن بیمار به طور گسترده‌ای برای بیماران دچار آرتروز زانو توصیه می‌شوند، نخستین کارآزمایی بالینی تصادفی شده در مورد استفاده از عصا، تازه به چاپ رسیده است. در این کارآزمایی نشان داده شد که دو ماه استفاده روزانه از عصا، در مقایسه با استفاده نکردن از آن، موجب کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار می‌شود (اندازه اثر به ترتیب، 18/0 و 13/0). در رابطه با تویی کفش نیز اخیرا در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده مشخص شد که در مقایسه با تویی‌های صاف کف پا، تویی‌هایی که برای سمت بیرونی کف پا با سطح مقطع مثلثی تهیه شده‌اند هیچ اثری بر علایم یا از دست رفتن غضروف مفصل زانو طی 12 ماه ندارند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده همچنین نشان داده‌اند که بستن وسایلی به زانو که از فشار وارده به زانو می‌کاهند می‌تواند باعث بهتر شدن قرارگیری مفصل زانو و کمتر شدن علایم شوند. اما بهره‌گیری از این وسایل برای بیماران در سطح محدودی انجام می‌گیرد که خود دلایل زیادی دارد از جمله پایبندی به استفاده مداوم از آنها، راحت نبودن استفاده از آنها و مشکل بودن تنظیم آنها روی زانو. در عین حال، طبق چند کارآزمایی بالینی تصادفی شده، بستن زانو با نوارهای الاستیک که قسمت داخلی زانو را تقویت کند توسط متخصص توان‌بخشی، می‌تواند درد را کاهش دهد. در یک مرور سیستماتیک دیگر از 12 کارآزمایی بالینی، مشخص شد که با افزودن حرکات غیرفعال زانو که با دست انجام می‌گیرند به برنامه ورزشی، بهبود درد به میزان بیشتری در قیاس با ورزش‌های تقویت کننده عضلات (38/0) یا ورزش‌های ترکیبی (34/0) حاصل می‌شود (اندازه اثر برابر 69/0).

از آنجاییکی عوامل روانی روی دریافت حس درد موثر هستند، رفتار درمانی شناختی (یا همان تمرین برای یادگیری تحمل درد و حفظ عملکرد) برای برخی از بیماران توصیه می‌شود. اما شواهد حمایت کننده از این توصیه محدود هستند. بر طبق یک متا آنالیز در همین زمینه، تعداد کمی کازآمایی بالینی در این زمینه در مورد آرتروز زانو انجام گرفته‌اند و در کل، اندازه اثر در کاهش درد کوچک است (18/0). در عین حال، تعداد کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده در زمینه استفاده از طب سوزنی برای آرتروز زانو افزایش یافته است. در این کارآزمایی‌ها، کاهش درد به لحاظ آماری قابل توجه و دارای ارزش بالینی بوده است. اگر چه به نظر می‌رسد که عمده این اثر ناشی از انتظار بهبود درد از طب سوزنی باشد تا خود طب سوزنی (تاثیری شبیه به استفاده از دارونما). بر طبق راهکارهای توصیه شده توسط کالج روماتولوژی آمریکا، طب سوزنی تنها برای بیمارانی توصیه می‌شود که دردی متوسط تا شدید در اثر آرتروز زانو دارند و تعویض مفصل زانو برای آنها سودمند است ولی راغب به عمل جراحی نیستند یا اینکه به دلیلی در مورد آنها امکان‌پذیر نیست. در رابطه با تحریک الکتریکی عصب از راه پوست نیز کالج روماتولوژی آمریکا همین دلیل را برای انجام آن توصیه می‌کند.

داروهای مورد استفاده در آرتروز زانو

داروهای ضد درد می‌توانند سودمند باشند. استامینوفن با دوز تا 4 گرم در روز برای درمان اولیه درد خفیف تا متوسط آرتروز زانو توصیه می‌شود. به دلیل نگرانی از خطر آسیب کبدی، اخیرا یکی از کمیته‌های مشورتی سازمان نظارت بر غذا و داروی آمریکا توصیه کرده است که حداکثر دوز مورد استفاده استامینوفن در بزرگسالان باید کمتر از چهار گرم در روز باشد و میزان دوز به ازای هر قرص محدود به 650 میلی‌گرم. در یک بررسی مروری از کارآزمایی‌های تصادفی شده که استامینوفن و داروی ضدالتهاب غیر استروییدی را مستقیما مورد مقایسه قرار داده‌اند، مشخص شد که داروهای ضد التهاب غیر استروییدی تاثیر بیشتر و پذیرش بهتری برای بیماران دارند، اگرچه عوارض جانبی بیشتری دارند. طبق شواهد موجود، داروی‌های ضدالتهاب غیر استروییدی هیچ برتری بر یکدیگر در زمینه اثرگذاری بر بهبود علایم ندارند. به علت نگرانی از عوارض قلبی- عروقی داروهای قوی مهار کننده انتخابی سیکلواکسیژناز-2، برخی از این داروها از بازار جمع‌آوری شده‌اند. این نگرانی در مورد مهار کننده‌های غیر انتخابی نیز مطرح شده‌اند. خطرات گوارشی این دسته از داروها نیز نگران کننده هستند. بنابراین پزشکان باید از هشدارها، احتیاط‌ها و موارد منع مصرف این داروها آگاهی داشته باشند. اگر مصرف داروی ضد التهابی غیر استروییدی خوراکی در بیمارانی که خطر عوارض گوارشی برای آنها وجود دارد لازم باشد، بهتر است از یک مهارکننده انتخابی سیکلو اکسیژناز-2، یا ترکیب یک داروی ضد التهاب غیر استروییدی غیر انتخابی با یک داروی محافظت کننده گوارشی (مهارکننده پمپ پروتون)، استفاده شود. برای بیماران بالای 75 سال، کالج روماتولوژی آمریکا، تاکید زیادی روی استفاده از ترکیبات موضعی داروهای ضد التهاب غیر استروییدی به جای ترکیبات خوراکی دارد (لطفا به جدول شماره 4 رجوع کنید).

در مورد داروهای موثر بر دستگاه عصبی مرکزی، از جمله مهارکننده‌های انتخابی سروتونین و نوراپی نفرین، بررسی‌هایی انجام شده است. علت علاقه به بررسی این داروها این است که برخی از بیماران دچار آرتروز زانو افسرده هستند و علایمی منطبق با درد نوروپاتیک دارند (درد تیر کشنده یا سوزش مانند، یا سوزن سوزن شدن). در حال حاضر، دولوکستین (duloxetine) تنها دارویی است که در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده و باکیفیت بررسی شده است. در این مطالعه، 65% از افراد گروه دولوکستین به میزان بالای 30% کاهش درد داشتند. در حالی که تنها 44% از افراد گروه دارونما این میزان کاهش درد را گزارش کردند. این کاهش درد ناشی از اثر مستقیم ضد درد بود و نه بهبود خلق یا تغییر در افسردگی یا اضطراب. بنابراین به نظر می‌رسد که این داروهای موثر بر دستگاه عصبی مرکزی ممکن است در زیر گروه‌هایی از بیماران دچار آرتروز زانو مفید باشند.

نقش تزریق دارو به داخل مفصل زانو

تزریق کورتیکواسترویید داخل مفصل به طور گسترده برای آرتروز زانو مورد استفاده قرار می‌گیرد. در یک بررسی که توسط کوکران انجام گرفته است مشخص شد که کاهش درد پس از تزریق تنها یک تا دو هفته دوام دارد. با توجه به دوام کوتاه کاهش درد، هزینه نسبتا بالا و اثرات جانبی بالقوه، شاید بهره‌گیری از تزریق کورتیکواسترویید در بیماری مزمنی مثل آرتروز زانو جایگاه نداشته باشد. در بیمارانی که علایم بالینی التهاب مفصل دارند (مثلا وجود مایع مفصلی قابل توجه)، تزریق داخل مفصل شاید ترغیب کننده باشد ولی شواهد محدودی از تاثیر واقعی وجود دارد. در عین حال، در بیمارانی که بیماری شبه- نقرس (Pseudogout) و کریستال‌های کلسیم پپروفسفات دی‌هیدرات در مفصل نیز به همراه دارند، تزریق کورتیکواسترویید داخل مفصل نقش دارد.

همچنین در زمینه تزریق مکمل‌های چسبناک (Viscosupplements) (مثل اسید هیالورونیک) که معمولا هفتگی و برای 5-3 داخل مفصل تزریق می‌شوند تحقیقات زیادی انجام شده است. در یک بررسی متا آنالیز که اخیرا انجام گرفته است مشخص شد که کارآزمایی‌های بالینی موجود در این زمینه کیفیت پایینی دارند و تزریق داخل مفصلی مکمل‌های چسبناک تنها مقدار کمی درد را کاهش می‌دهد که به لحاظ بالینی اصلا قابل توجه نیست، ضمن اینکه خطر عوارض جانبی جدی در اثر تزریق آنها وجود دارد. در یک کار آزمایی بالینی تصادفی شده‌ای که اخیرا انجام شد در عین حال نشان داده شد که زمانی که تزریق داخل مفصلی مکمل‌های چسبناک اثر داشته باشد، اثر آن‌ها تا حداقل یک سال باقی می‌ماند و نیز اینکه علایم در فواصل ما بین تزریق رو به بهبود می‌گذارد. این اثر مثبت در مقایسه با دارونما نشان داده شد. بنابراین این گونه به نظر می‌رسد که تکرار تزریق موثرتر باشد.

داروهای نوین در درمان آرتروز زانو

برروی داروهایی ضد درد جدید تحقیقات زیادی در حال انجام هستند، از جمله مهار کننده‌های فاکتور رشد عصبی. طبق کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده با کیفیت بالا، این داروها درد ناشی از آرتروز زانو را کاهش می‌دهند. اما در عین حال، این نتایج مثبت توسط نگرانی‌های بالقوه تحت‌الشعاع قرار گرفته‌اند. به عنوان مثال، تعداد کمی از بیمارانی که با داروی تانزوماب (tanezumab) درمان شده‌اند دچار تخریب سریع مفصلی شده‌اند.

متاسفانه، هیچ کدام از داروهایی که در آرتروز زانو مورد استفاده قرار می‌گیرند اثربخشی قانع کننده در بهبود ساختاری غضروف مفصلی یا سایر اجزای مفصلی ندارند. مجموعه‌ای از داروهای نوین برای آرتروز زانو در دست بررسی و تولید هستند. بیشتر کارآزمایی‌ها در زمینه‌های زیر در حال جریـان هستند: آزمایش ترکیبات آنابولیک (فاکتورها و هورمــون رشد)، چند ترکیب ضد کاتابولیک (اینترلوکیــن-1، مهارکننده کیناز KB و مهارکننده‌های آنزیم تحریک شونده ساخت اکسید نیتریک)، و سلول درمانی (عمدتا سلول‌های بنیادی مزانشیمال از مغز استخوان یا بافت چربی).

گلوکوزامین و سایر مکمل‌ها

گلوکوزامین رایج‌ترین درمان غیردارویی است. در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، گلوکوزامین و دارونما اثری مشابه روی درد دارند. البته کارآزمایی‌هایی که توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده‌اند نتایج بهتری را در مقایسه با کارآزمایی‌های مستقل گزارش کرده‌اند. در مورد اثر گلوکوزامین روی بهبود بافتی و ساختاری مفصل شواهد بحث انگیز هستند. در عوض در مورد کندروئیتین، در متا آنالیزی از تنها 3 کارآزمایی بالینی تصادفی شده به مدت 2 سال مشخص شد که این ترکیب اثر کوچکی روی علایم و ساختار مفصل دارد (اندازه اثر 23/0). ترکیبات دیگری نیز در این زمینه مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در یک مطالعه مروری توسط کوکران بر روی دانه‌های سویای غیر صابونی شونده آوکادو نتایج امیدوار کننده‌ای در دو مطالعه گزارش شده بود. همچنین شواهدی نه چندان سطح بالا در مورد دیاسرین (Diacerein)، پودر میوه رز (rosehip)، و متیل سولفونیل متان وجود دارد. پیش از اینکه هرگونه نتیجه‌گیری در مورد سودمندی این درمان‌ها بتوان گرفت، نیاز به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا وجود دارد. کالج روماتولوژی آمریکا، برحسب شرایط، توصیه می‌کند که پزشکان مکمل‌های غذایی (مثل گلوکوزامین) یا کاپسایسین (Capsaicin) موضعی را تجویز نکنند.

نقش جراحی

درمان جراحی بهینه عمدتا بسته به علایم، میزان ناتوانی، شدت بیماری در تصویر برداری، و سن بیمار متفاوت است. آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا توصیه می‌کند که انجام شستشوی مفصلی با آرتروسکوپ یا دبریدمان (یا هر دو) و برداشتن منیسک تنها در بیمارانی انجام شود که علایم مکانیکی دارند، مثلا شروع ناگهانی عدم توانایی در باز کردن کامل مفصل زانو یا گرفتن یا قفل شدن مفصل به طور مداوم و ناتوان کننده. این عمل هیچ اثر قابل توجهی بر درد آرتروز زانو ندارد و در جدیدترین کارآزمایی بالینی، فواید آن مشابه درمان بهینه شده بازتوانی و دارویی است.

عمل تعویض مفصل زانو تنها در بیمارانی باید انجام شود که آرتروز زانوی شدید دارند. تعریف بیماری شدید عبارت است از درد متوسط تا شدید مداوم، محدودیت عملکردی برای فرد، و کاهش کیفیت زندگی علی‌رغم درمان غیرجراحی بهینه، ضمن اینکه تصویربرداری هم تایید کننده شدت بیماری باشد. بیماران باید زمانی که تعویض مفصل زانو ضروری می‌شود به متخصص ارتوپدی ارجاع داده شوند. این کار ترجیحا باید پیش از زمانی انجام شود که کاهش عملکردی قابل توجه رخ دهد زیرا کاهش عملکردی در این سطح ممکن است پس از عمل کاملا بهبود نیابد. اگرچه کارآزمایی بالینی تصادفی شده در این زمینه وجود ندارد ولی مطالعات آینده‌نگر با کیفیت بالا از بیماران انتخاب نشده‌ای که یکی پس از دیگری تحت عمل قرار گرفته‌اند نشان داده‌اند که این عمل عموما موفقیت‌آمیز است، به نحوی که در 80% بیماران درد کاهش می‌یابد. کم کردن وزن پیش از جراحی مهم است به دلیل اینکه چاقی خطر عوارض ناشی از جراحی را افزایش می‌دهد و در صورت وجود چاقی، پیامدهای بلند مدت منفی بیشتر خواهند بود. ورزش به مدت 3-2 ماه پیش از جراحی می‌تواند موجب بهینه شدن شرایط بدنی بیمارانی که منتظر جراحی تعویض مفصل زانو هستند شود. اگر چه روشن نیست که این اقدام تاثیری در بازتوانی پس از عمل جراحی دارد یا خیر. در متا آنالیزی که اخیرا از 12 کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا شبه تصادفی شده در این زمینه انجام شد هیچ گونه فایده‌ای مشاهده نشد. در عین حال، نویسندگان متاآنالیز فوق بر این عقیده هستند که برنامه‌های ورزشی کار شده در این کارآزمایی‌ها اعتبار درمانی ضعیفی داشته‌اند و این مساله ممکن است موجب پوشیده شدن فایده‌های بالقوه ورزش پیش از عمل جراحی شده باشد.

در بیماران زیر 60 سال، نگرانی عمده در انجام عمل تعویض مفصل زانو فرسایش مفصل مصنوعی است به این علت که عمل مجدد با موفقیت کمتری همراه است. نکته مهم اینکه هیچ تعریف مشخصی از جوان بودن برای عمل تعویض مفصل زانو وجود ندارد و تصمیم‌گیری در مورد انجام عمل باید بر مبنای مزایا و خطرات آن در هر فرد باشد. بعد از عمل تعویض مفصل زانو تنها فعالیت‌های بدون ضربه توصیه می‌شود، مثل دوچرخه سواری، شنا و راه رفتن چون به نظر می‌رسد نوع و میزان فعالیت تا حدی در فرسایش مفصل مصنوعی دخیل هستند. عمل جراحی جایگزینی که در بیماران جوان‌تر یا فعال‌تری که تنها دچار بیماری در یکی از فضاهای مفصلی زانو هستند عبارت است از استئوتومی در قسمت بالای استخوان تیبیا. این عمل با برداشتن فشار از روی فضای مفصلی دچار آرتروز باعث کاهش علایم، کند شدن روند تخریبی ناشی از آرتروز و به تاخیر افتادن نیاز به تعویض مفصل می‌شود. در یک متا آنالیز از مطالعات آینده‌نگر در این زمینه، نشان داده شد که 12-9 سال پس از عمل استئوتومی در قسمت بالای استخوان تیبیا برای تصحیح انحراف والگوس زانو، تنها 16% بیماران نیازمند تعویض مفصل زانو بودند.

منبع: نوین پزشکی

Bennell K L, et al. Management of osteoarthritis of the Knee BMJ August 4, 2012; 345: 37-42.