وبلاگ شخصی دکتر امیرهوشنگ واحدی
دکتر امیر هوشنگ واحدی متخصص طب فیزیکی و توابخشی، درمان بیماریهای ستون فقرات، عصبی، عضلانی و مفصلی و ... مطب کرج، جهانشهر-روبروی بیمارستان مدنیوبلاگ شخصی دکتر امیرهوشنگ واحدی
دکتر امیر هوشنگ واحدی متخصص طب فیزیکی و توابخشی، درمان بیماریهای ستون فقرات، عصبی، عضلانی و مفصلی و ... مطب کرج، جهانشهر-روبروی بیمارستان مدنیارزیابی و تشخیص/ موارد مشکوک به زوال عقل
با افزایش نسبت افراد بالای 65 سال در جهان، شیوع زوال عقل (دمانس) نیز افزایش خواهد یافت. عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگی زوال عقل، ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4، بیماری قلبی- عروقی همراه، مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها و سطح پایین‌تر تحصیلات...
در ارزیابی موارد مشکوک به زوال عقل از شرح حال، معاینه فیزیکی، ارزیابی کارکردی، آزمون‌های شناختی، مطالعات آزمایشگاهی و بررسی‌های تصویربرداری استفاده می‌شود. در شرایط شلوغ سرپایی، استفاده از رویکرد مبتنی بر دو ویزیت برای پزشکان مراقبت‌های اولیه اقدامی هزینه- اثربخش است. در ویزیت اول پزشک باید از یک آزمون غربالگری مثل آزمون روان بودن گفتار(1)، ابزار مختصر ارزیابی شناختی(2) یا Sweet-16 استفاده کند. میزان حساسیت و اختصاصی بودن این آزمون‌ها برای شناسایی زوال عقل بالاست و حتی در عرض 60 ثانیه هم قابل انجام هستند. اگر نتیجه آزمون غربالگری غیرطبیعی باشد یا شک بالینی به سایر بیماری‌ها وجود داشته باشد، آزمون‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری مناسب باید درخواست شوند و بیمار باید برای انجام آزمون‌های شناختی بیشتر مجددا مراجعه کند. در ویزیت دوم باید این آزمون‌ها (در صورت عدم انجام در ویزیت اول) انجام گیرند: ارزیابی مختصر وضعیت ذهنی(3)، مقیاس افسردگی سالمندان(4) و آزمون‌های روان بودن گفتار و کشیدن ساعت(5).
نسبت جمعیت بالای 65 سال در ایالات متحده در 20 سال آینده از 12 به 20 خواهد رسید و این افزایش باعث شیوع بالاتر زوال عقل خواهد شد. شناسایی زودهنگام اختلال شناختی می‌تواند به بیماران و پزشکان آن‌ها در این حیطه‌ها کمک کند: طرح‌ریزی پیشاپیش و مناسبِ مراقبت، شناسایی بیماریهای همراه و علل ثانویه اختلال کارکرد شناختی، و بحث در مورد شروع درمان طبی. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده(6) انجام ارزیابی شناختی را در صورت شک به اختلال یا بدتر شدن وضعیت شناختی توصیه می‌کند. با این حال، پزشکان مراقبت‌های اولیه غالبا محدودیت‌های زمانی را به عنوان مانعی در مقابل انجام این ارزیابی‌ها ذکر می‌کنند؛ که در نتیجه آن ممکن است زوال عقل تشخیص داده نشود. موضوع این مقاله، ارزیابی موارد مشکوک به زوال عقل است که مروری بر ابزارهای عملی ارزیابی اختلال شناختی و افسردگی در سالمندان را نیز شامل می‌شود.
اپیدمیولوژی و عوامل خطر
خطر ابتلا به زوال عقل برای باقی‌مانده عمر پس از 65 سالگی، تقریبا 20-17 است. حدود 70 از مبتلایان به زوال عقل، بیماری آلزایمر دارند، 17 به زوال عقل عروقی مبتلا هستند و 13 باقی‌مانده را ترکیبی از این بیماری‌ها تشکیل می‌دهند: زوال عقل اجسام لوی، زوال عقل مرتبط با پارکینسون، زوال عقل ناشی از الکل و زوال عقل لوب فرونتال. مرحله گذار بین شناخت طبیعی و اوایل بیماری آلزایمر را «اختلال شناختی خفیف» نامیده‌اند که به صورت اختلال حافظه بدون پر کردن معیارهای زوال عقل تعریف می‌شود. در هر سال 15-10 از بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف، به بیماری آلزایمر مبتلا می‌شوند. بیماری آلزایمر 3/5 میلیون نفر از جمعیت ایالات متحده را مبتلا می‌سازد و ششمین علت اصلی مرگ در آن‌ها محسوب می‌شود. میانه زمان بقا پس از تشخیص زوال عقل، 5/4 سال است.
عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگی زوال عقل، ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4، بیماری قلبی - عروقی همراه، مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها و سطح پایین‌تر تحصیلات. مهم‌ترین عامل خطر زوال عقل، بالا رفتن سن است. شیوع این مشکل در افراد 79-71 ساله تقریبا 5 برآورد می‌شود ولی در افراد بالای 90 سال به 37 می‌رسد. ثابت شده که داشتن تحصیلات در حد کالج، اختلال عملکرد شناختی را در مقایسه با افراد دارای تحصیلات کمتر، به میزان 2 سال به تاخیر می‌اندازد. وجود ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4 می‌تواند خطر زوال عقل را به میزان 10-2 برابر افزایش دهد و مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها هم تا حدی با افزایش خطر این مشکل همراه است (نسبت زیان 65/1).
راهکارهای تشخیصی
موسسه ملی سالمندی(1) و انجمن آلزایمر راهکارهایی را برای تشخیص بالینی زوال عقل و اختلال شناختی خفیف ارایه دادهاند. به طور خلاصه تشخیص زوال عقل را در صورتی می‌توان گذاشت که علایم شناختی یا رفتاری با توانایی کارکرد بیمار در محیط کار یا جامعه تداخل کرده باشند؛ بیمار دچار افت کارکرد نسبت به قبل شده باشد؛ یا به وسیله ترکیبی از شرح حال و ارزیابی‌های شناختی، وجود اختلال شناختی یا رفتاری در فرد تشخیص داده شود. اختلالات شناختی یا رفتاری باید حداقل در 2 مورد از حیطه‌های زیر وجود داشته باشد: توانایی به خاطر آوردن اطلاعات جدید، استدلال، توانایی دید فضایی، زبان، و شخصیت. اختلال شناختی خفیف به صورت وجود اختلال در حداقل یکی از این حیطه‌ها مشخص می‌شود؛ همزمان باید نگرانی در مورد وضعیت شناختی توسط بیمار، یک فرد مطلع یا پزشک ابراز گردد؛ و استقلال و توانایی کاری فرد نیز باید حفظ شده باشد.
شرح حال و ارزیابی کارکردی اولیه
هنگامی که شک به زوال عقل مطرح می‌شود، پزشک باید از بیمار و یکی از اعضای خانواده یا مراقبین وی شرح حال بگیرد زیرا مبتلایان به زوال عقل فاقد بینش (insight) مناسب نسبت به ناتوانی‌های خود هستند. این شرح حال باید شامل مشخص کردن نقص شناختی، زمان شروع و سرعت پیشرفت آن باشد. لازم است که شدت این اختلال در زمینه فعالیت‌های مهم زندگی روزمره از قبیل استفاده از پول و داروها، خرید، خانه‌داری، آشپزی و رفت و آمد، ارزیابی شود. در مراحل اولیه زوال عقل، آن دسته از فعالیت‌های زندگی روزمره با وسایل خاص که نیازمند محاسبه و برنامه‌ریزی هستند (از قبیل محاسبه موجودی هنگام کار با دسته‌چک یا خالی نشدن جعبه قرص‌ها) غالبا اول از همه مختل می‌شوند. فعالیت‌های پایه زندگی روزمره از قبیل لباس پوشیدن، آراستگی، غذا خوردن و توالت رفتن عموما در مراحل اولیه زوال عقل دست‌نخورده باقی می‌مانند و تا مراحل پیشرفته بیماری مختل نمی‌شوند.
سایر شاخص‌های قابل‌ملاحظه زوال عقل عبارتند از: سابقه توهم بینایی در مبتلایان به زوال عقل همراه با اجسام لوی، برداشته شدن نامناسب مهارهای رفتاری (inappropriate disinhibition) در مبتلایان به زوال عقل فرونتوتمپورال، علایم کلاسیک بیماری پارکینسون در مبتلایان به زوال عقل مرتبط با پارکینسون، و سوء مصرف الکل در مبتلایان به زوال عقل ناشی از الکل. داروهای روان‌گردان از قبیل بنزودیازپین‌ها می‌توانند باعث ایجاد منگی در سالمندان شوند. هیپوتیروییدی و افسردگی به صورت شایعی باعث اختلال شناختی می‌شوند و بیماران باید از نظر نشانه‌ها و علایم این مشکلات از قبیل تغییر وزن، اختلال خواب و ناپایداری خلقی غربالگری شوند. در بیماران دارای سابقه بستری اخیر یا اختلال روانی زمینه‌ای، دلیریوم را باید مدنظر قرار داد. نهایتا، به سطح تحصیلات و زبان مادری فرد نیز باید توجه شود زیرا این مسایل می‌توانند بر نمرات آزمون‌های شناختی مختلف تاثیر بگذارند.
اگرچه در مبتلایان به بیماری آلزایمر معمولا معاینه فیزیکی تغییری نمی‌کند، اختلالات یافت‌شده می‌توانند کلیدهایی را در مورد انواع نادرتر زوال عقل به دست بدهند. نقایص عصبی کانونی ناشی از سکته مغزی قبلی در مبتلایان به زوال عقل عروقی شایع هستند. پارکینسونیسم در مراحل پیشرفته زوال عقل همراه با اجسام لوی دیده می‌شود. در جدول 1 یافته‌های کلیدی در شرح حال و معاینه فیزیکی که ممکن است با اختلال کارکرد شناختی همراهی داشته باشند، به همراه تشخیص‌های احتمالی آن‌ها فهرست شده است.
آزمون‌های غربالگری برای اختلال شناختی
در ویزیت اولیه می‌توان از ابزارهای ارزیابی سریع به عنوان آزمون‌های غربالگری استفاده کرد تا به تصمیم‌گیری در مورد لزوم ارزیابی بیشتر کمک شود (جدول 2). یکی از این آزمون‌ها باید در اولین ویزیت انجام گیرند و در صورت غیرطبیعی بودن نتیجه، ارزیابی بیشتر صورت گیرد.
آزمون روان بودن گفتار
آزمون‌های روان بودن گفتار دو نوع دارند که نوع روان بودن طبقاتی (معنایی)(1) آن نسبت به نوع روان بودن حرفی (آوایی)(2)، از نظر حساسیت و اختصاصی بودن بالاتر است. در آزمون روان بودن طبقاتی به فرد فرصت داده می‌شود تا ظرف مدت 60 ثانیه هرچند چیز را که می‌تواند از یک طبقه خاص (مثلا حیوانات) نام ببرد. همین طبقه حیوانات به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته و باید به صورت روتین در طبابت استفاده شود. نمرات کمتر از 15 در این آزمون مطرح‌کننده زوال عقل هستند و نمرات 15 یا بیشتر طبیعی محسوب می‌شوند. این آستانه در تشخیص زوال عقل با هر علتی 88% حساسیت داشته و 96% اختصاصی است (نسبت درست‌نمایی مثبت 0/22 و نسبت درست‌نمایی منفی 12/0). کاهش رقم آستانه به 12 مورد برای افراد دارای 7-1 کلاس سواد و به 9 برای افراد فاقد تحصیلات، حساسیت آزمون را افزایش می‌دهد اما اختصاصی بودن آن را کم می‌کند.
آزمون روان بودن گفتار توانایی آن را دارد که بیماران دچار اختلال شناختی خفیف را شناسایی کند و نتایج آن از 5 سال قبل از ایجاد زوال عقل به صورت بالینی می‌توانند غیرطبیعی باشند. به این دلیل که نتایج این آزمون ممکن است قبل از تمامی آزمون‌های شناختی دیگر غیرطبیعی باشند، در تمام ارزیابی‌های شناختی کامل آزمون روان بودن گفتار باید انجام شود. با این حال، این آزمون تحت تاثیر تورش تحصیلات است و در مورد نقایص خاصی که در سایر آزمون‌های شناختی آشکار می‌شوند، اطلاعات چندانی به دست نمی‌دهد.
آزمون مختصر ارزیابی شناختی (MINI-COG)
MINI-COG حساسیت و اختصاصی بودن بالایی دارد و تحت تاثیر تورش‌های (bias) تحصیلات یا زبان هم قرار نمی‌گیرد. MINI-COG (که در نشانی که در پاورقی(1) آمده است قابل مشاهده است)، آزمون کشیدن ساعت (که در ادامه مقاله توضیح داده می‌شود) را با آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه ترکیب می‌کند. از بیمار خواسته می‌شود تا 3 کلمه نامربوط را تکرار کند، سپس آزمون کشیدن ساعت را انجام دهد و در پایان، آن 3 کلمه را به خاطر بیاورد. نمره کلی این آزمون می‌تواند بین 5-0 باشد که در آن به ازای هر کلمه صحیح به‌خاطرآمده (نه تکرار کلمات قبل از آزمون کشیدن ساعت) یک نمره داده می‌شود و دو نمره هم به انجام صحیح آزمون کشیدن ساعت تعلق می‌گیرد. نمرات بین 2-0 قویا مطرح‌کننده زوال عقل است؛ در حالی که نمرات 5-3 احتمال پایین زوال عقل را نشان می‌دهند. انجام آزمون MINI-COG حدود 4-2 دقیقه طول می‌کشد و حساسیت 76% و اختصاصی بودن 89% برای شناسایی زوال عقل دارد (نسبت درست‌نمایی مثبت 0/7 و نسبت درست‌نمایی منفی 27/0).
Sweet-16
آزمون Sweet-16 یک آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه را با 8 مورد آگاهی از موقعیت (orientation) و دامنه شمارش معکوس اعداد، ترکیب می‌کند. مزیت اصلی آن بر آزمون MINI-COG آن است که در بیماران ناتوان از کاربرد قلم، به سهولت قابل انجام است. انجام Sweet-16 حدود 3-2 دقیقه زمان می‌برد و حساسیت 80 و اختصاصی بودن 70 دارد (نسبت درست‌نمایی مثبت 7/2 و نسبت درست‌نمایی منفی 28/0).
ارزیابی کامل بیماران دارای غربالگری مثبت
بیمارانی که هر کدام از ارزیابی‌های غربالگری (آزمون روان بودن گفتار، MINI-COG یا Sweet-16) در آن‌ها غیرطبیعی بوده، باید تحت آزمون‌های شناختی پیگیری و بررسی‌های آزمایشگاهی بیشتر با یا بدون تصویربرداری قرار بگیرند تا علل ثانویه زوال عقل در آن‌ها رد شود. آزمون روان بودن گفتار و آزمون کشیدن ساعت اگر در ارزیابی‌های غربالگری انجام نشده باشند، باید در مرحله ارزیابی‌های پیگیری انجام گیرند.
بررسی مختصر وضعیت ذهنی
بررسی مختصر وضعیت ذهنی (MMSE) یک پرسش‌نامه 30 موردی است که توسط پزشک پر می‌شود. این آزمون که در نشانی که در پاورقی(2) آمده است قابل مشاهده است، حیطه‌های آگاهی از موقعیت، توجه، تمرکز، حافظه، زبان و توانایی‌های تفسیر و تاویل را می‌سنجد. این آزمون از نظرحساسیت (92-71) و اختصاصی بودن (96-56) مطلوب است. سطح تحصیلات پایین می‌تواند بر نمرات MMSE تاثیر بگذارد؛ در نتیجه، قبل از نمره‌دهی باید اطلاعاتی در مورد سواد و سطح تحصیلات فرد گرفته شود. در هر سنی میانگین نمرات MMSE در افراد دارای تحصیلات بالاتر، به همان نسبت بیشتر است. انجام MMSE حدود 12-5 دقیقه زمان می‌خواهد و این مدت معمولا برای افراد دچار اختلال شناختی بیشتر از افراد دارای شناخت طبیعی طول می‌کشد. عواملی که ثابت شده پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل نمرات پایین‌تر این آزمون هستند عبارتند از: وضعیت شغلی، تنها زندگی کردن، استرس، مشکلات جسمی، و نداشتن تحرک.
انجام یک آزمون شناختی که جنبه‌های متعددی را بسنجد، برای ارزیابی نقایص خاص اهمیت دارد و باید جزیی ثابت از هرگونه ارزیابی شناختی کامل باشد. جایگزین‌هایی رواشده (validated) برای MMSE وجود دارند (از جمله ارزیابی شناختی مونترئال) که حیطه‌های مختلفی را می‌سنجند. برای بیمارانی که نتایج غیرطبیعی در آزمون‌های غربالگری داشته‌اند، در ویزیت پیگیری باید MMSE، ارزیابی شناختی مونترئال یا یک آزمون مشابه این‌ها انجام شود.
آزمون کشیدن ساعت
آزمون کشیدن ساعت تنها ابزار سریع ارزیابی شناختی است که توانایی سازمان‌دهی و طرح‌ریزی را می‌سنجد؛ بنابراین باید جزیی از هرگونه ارزیابی شناختی کامل باشد. برای این آزمون یک کاغذ سفید به فرد داده و از وی خواسته می‌شود که یک صفحه ساعت عقربه‌ای را با تمام اعداد آن بکشد و روی آن ساعت 11 و 10 دقیقه را نشان بدهد. آزمون کشیدن ساعت به خوبی تحت مطالعه و رواسازی قرار گرفته ولی در مورد چگونگی نمره‌دهی آن اتفاق نظر وجود ندارد و در حال حاضر بیش از 15 نظام مختلف و رواشده نمره‌دهی برای آن موجود است. هنگامی که از آزمون کشیدن ساعت به عنوان بخشی از یک ارزیابی شناختی کامل یا به عنوان جزیی از MINI-COG استفاده می‌شود، برای اجتناب از پیچیده شدن نظام نمره‌دهی می‌توان آن را به دو حالت طبیعی (نشان دادن درست زمان و استفاده از عقربه بلند برای دقیقه‌شمار و عقربه کوتاه برای ساعت‌شمار و گذاشتن شماره‌های صفحه ساعت در مکان‌های درست) و غیرطبیعی (هر نتیجه‌ای غیر از آن) طبقه‌بندی کرد. آزمون کشیدن ساعت همچنین در حال حاضر با یک نظام درجه‌بندی 3 نمره‌ای ساده به عنوان جزیی از ابزار ارزیابی شناختی مونترئال درآمده است.
مقیاس افسردگی سالمندان
زوال عقل و افسردگی در سالمندان نشانه‌های مشترک فراوانی دارند؛ از جمله آپاتی، ناتوانی در تمرکز، کناره‌گیری از اجتماع، و تغییرات قابل‌ملاحظه در خلق و عاطفه. آکادمی نورولوژی آمریکا و جامعه طب سالمندان آمریکا غربالگری از نظر افسردگی را به عنوان بخشی از ارزیابی از نظر زوال عقل توصیه می‌کنند. مقیاس افسردگی سالمندان (GDS-15) مجموعه‌ای از 15 سوال با پاسخ بله یا خیر است که در صورت حصول نمره 5 یا بیشتر، مثبت تلقی می‌شود (شکل1). انجام GDS-15 تقریبا 3 دقیقه طول می‌کشد و برای تشخیص افسردگی حساسیت 93-72 و اختصاصی بودن 78-65 دارد.
مثبت بودن آزمون GDS-15 می‌تواند به افتراق بین زوال عقل واقعی و کاذب کمک کند. مبتلایان به زوال عقل کاذب با اختلالات شناختی ناشی از افسردگی ـ و نه سندرم زوال عقل ـ تظاهر می‌کنند. به نظر می‌رسد که این بیماران نسبت به مبتلایان به زوال عقل واقعی، در انجام آزمون‌های شناختی تلاش کمتری از خود نشان می‌دهند و نقایص شناختی بیشتری را نیز به صورت خودیافته گزارش می‌کنند. در این مورد که آیا زوال شناختی ناشی از زوال عقل کاذب با درمان افسردگی قابل برگشت است یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد و بعضی از مطالعات نشان دادهاند که بیش از نصف این بیماران نهایتا به سمت زوال عقل واقعی پیش می‌روند.
ارزیابی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری
توصیه می‌شود که یک ارزیابی آزمایشگاهی اولیه برای رد عوامل مغشوش‌کننده حافظه یا علل برگشت‌پذیر کاهش حافظه، در هرگونه بررسی موارد مشکوک به زوال عقل گنجانده شود. آکادمی نورولوژی آمریکا ارزیابی سطح ویتامین B12 و کارکرد تیرویید را به عنوان ارزیابی روتین اولیه توصیه می‌کند. جامعه طب سالمندان آمریکا علاوه بر این بررسی‌ها، افزودن شمارش کامل سلول‌های خون (CBC)، ارزیابی کامل متابولیک و سنجش سطح فولات را نیز توصیه می‌نماید (جدول 3). اگر بیمار سابقه عوامل خطر عفونت‌های آمیزشی را نیز داشته باشد، آزمایش از نظر سیفیلیس و HIV نیز باید به این موارد اضافه شود. سایر آزمون‌ها از قبیل آزمایش ساده و کشت ادرار و غربالگری از نظر فلزات سنگین تنها باید در صورتی انجام گیرد که شک بالینی قوی وجود داشته باشد. در صورت شک به نوروسیفیلیس، عفونت HIV، بیماری لایم یا واسکولیت، پونکسیون کمری و بررسی مایع مغزی- نخاعی ممکن است اندیکاسیون داشته باشد.
میزان رسیدن به تشخیص به کمک تصویربرداری عصبی پایین است (تقریبا 5) ولی ممکن است در بعضی از بیماران علامت‌دار مفید باشد. تصویربرداری عصبی به وسیله CT یا MRI مغز می‌تواند آن دسته از ضایعات ساختمانی دارای اهمیت بالینی را شناسایی کند که بدون تصویربرداری مورد غفلت واقع می‌شوند. جامعه طب سالمندان آمریکا توصیه می‌کند که در بیماران دارای هر یک از شرایط زیر، تصویربرداری عصبی انجام شود: شروع علایم پیش از سن 60 سالگی، شروع ناگهانی یا زوال سریع وضعیت شناختی (طی هفته‌ها تا ماه‌ها)، علایم عصبی کانونی، یا وجود شرایط مستعدکننده از قبیل بدخیمی، بیماری HIV یا مصرف همزمان داروهای ضد انعقاد. تصویربرداری عصبی همچنین باید در صورتی مدنظر قرار گیرد که شک به بیماری عروقی، هیدروسفالی با فشار طبیعی، عفونت یا هماتوم ساب‌دورال وجود داشته باشد. در صورتی که بررسی‌های تصویربرداری اندیکاسیون داشته باشند، روش ارجح عبارت است از MRI بدون ماده حاجب.
ثابت شده که روش‌های تشخیصی جدیدتر از قبیل توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) و ارزیابی بیومارکرهای مایع مغزی- نخاعی از حساسیت تشخیصی مناسبی برخوردارند. یک مطالعه ارتباط معنا‌دار بین سطوح بیومارکرهای مایع مغزی- نخاعی از قبیل پروتئین‌های تاو و بتا آمیلویید با ایجاد بیماری آلزایمر و اختلال شناختی خفیف را نشان داده است. PET می‌تواند به افتراق بین انواع زوال عقل از جمله زوال عقل فرونتوتمپورال کمک کند. یک مطالعه دیگر نشان داد که انجام PET با پروتکل ترکیبی B پیتسبورگ میزان آمیلویید مغز را به دقت اندازه می‌گیرد و بیماری آلزایمر را پیش‌بینی می‌کند. کاربردها و منافع این روش‌های جدید در شرایط تحقیقاتی مشخص شده ولی به دلیل مسایلی مثل دسترسی، هزینه و نبود درمان‌های موثر، هنوز نقش آن‌ها در طبابت بالینی نامشخص است. در صورتی که افتراق بین انواع زوال عقل بر نوع درمان تاثیر بگذارد، می‌توان انجام PET را مدنظر قرار داد.
منبع: نوین پزشکی
Simons BB, Hartmann B. Evaluation of suspected dementia. American Family Physician October 15, 2011; 84: 895-902.
کادر 1. توصیه‌های کلیدی برای طبابت | |
توصیه بالینی | درجه شواهد |
برای بیماران مشکوک به زوال عقل، آزمون‌های غربالگری سریع از قبیل آزمون روانی گفتار و ابزار خلاصه ارزیابی شناختی باید به منظور تعیین لزوم ارزیابی بیشتر انجام شوند. | C |
آزمون‌های شناختی متعارف باید در بیمارانی انجام گیرند که در غربالگری اولیه از نظر زوال عقل، نتایج غیر طبیعی داشته باشند. | C |
آزمایش‌های خونی روتین (یعنی شمارش کامل سلول‌های خون، ارزیابی کامل متابولیک، و اندازه‌گیری سطوح هورمون محرک تیرویید، ویتامین B12، فولات و کلسیم) باید در بیماران مشکوک به زوال عقل انجام شوند. | C |
آزمون‌های اضافی (مثلا تصویربرداری عصبی، بررسی مایع مغزی- نخاعی، آزمون از نظر ویروس نقص ایمنی انسانی [HIV]، تیتر لایم، و آزمون رآژین سریع پلاسما [RPR]) در بیماران مشکوک به زوال عقل و دارای علایم یا عوامل خطر خاص قابل انجام هستند. | C |
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی | |
جدول 2. خلاصه وضعیت آزمون‌های غربالگری برای اختلال شناختی | |||||
آزمون | زمان مورد نیاز | چگونگی انجام | چگونگی تفسیر | حساسیت () | اختصاصی بودن () |
آزمون روان بودن گفتار | 1 دقیقه | از بیمار بخواهید که در عرض 60 ثانیه هر چند تا حیوان را که می‌تواند، نام ببرد به ازای هر حیوان غیرتکراری نام‌برده‌شده، یک امتیاز به بیمار تعلق می‌گیرد | امتیاز کمتر از 15 مطرح‌کننده زوال عقل است برای افراد دارای تنها 7-1 کلاس تحصیلات، پایین آوردن آستانه تا امتیاز 12 را مدنظر قرار دهید برای افراد بدون تحصیلات، پایین آوردن آستانه تا امتیاز 9 را مدنظر قرار دهید | 88 | 96 |
آزمون مختصر ارزیابی شناختی | 4-2 دقیقه | آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه به اضافه آزمون کشیدن ساعت بیمار به ازای هر کلمه‌ای که درست به خاطر بیاورد، یک امتیاز و برای انجام طبیعی آزمون کشیدن ساعت 2 امتیاز می‌گیرد | امتیاز 2-0 به معنای احتمال بالای زوال عقل است امتیاز 5-3 به معنای احتمال پایین زوال عقل است | 76 | 89 |
Sweet-16 | 3-2 دقیقه | آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه، آزمون آگاهی به موقعیت (orientation) 8 موردی، و دامنه شمارش معکوس بیمار به ازای هر مورد صحیح یک امتیاز (حداکثر تا 16 امتیاز) می‌گیرد | امتیاز کمتر از 14 مطرح‌کننده زوال عقل است | 80 | 70 |
جدول 1. یافته‌های کلیدی و تشخیص‌های احتمالی در بیماران مبتلا به اختلال کارکرد شناختی | |
یافته‌های کلیدی در شرح حال و معاینه فیزیکی | تشخیص احتمالی |
پارستزی بالارونده، درد زبان، ضعف اندام، کاهش وزن | کمبود ویتامین B12 |
راه رفتن بازباز و تلوتلو، بی‌اختیاری ادرار | هیدروسفالی با فشار طبیعی |
مصرف فعلی داروهای روان‌گردان از قبیل بنزودیازپین‌ها یا آنتی‌کولینرژیک‌ها | عوارض جانبی داروها |
خلق افسرده، فقدان لذت، احساس بی‌ارزشی، حالت بی‌روح، کند شدن تکلم | افسردگی |
خستگی، عدم تحمل سرما، یبوست، افزایش وزن، کاهش موهای بدن | هیپوتیروییدی |
ترومای سر طی 3 ماه گذشته، سردرد، تشنج، همی‌پارزی، ادم پاپی | هماتوم ساب‌دورال |
سابقه الکلیسم، نیستاگموس یا ضعف عضلات خارج چشمی، ایستادن و راه رفتن بازباز | سندرم ورنیکه- کورساکف |
سابقه رفتار جنسی پرخطر یا سوء مصرف دارو، هیپررفلکسی، عدم هماهنگی حرکات، نوروپاتی محیطی | زوال عقل مرتبط با ویروس نقص ایمنی انسانی(HIV) |
سابقه رفتار جنسی پرخطر یا سوء مصرف دارو، هیپورفلکسی، اختلالات مردمک، کاهش حس عمقی | نوروسیفیلیس |
بستری اخیر یا بیماری حاد، تغییرات نوسانی رفتار، تغییر سطح هوشیاری | دلیریوم |
جدول 3. بررسی‌های توصیه‌شده توسط جامعه طب سالمندان آمریکا برای بیماران مشکوک به زوال عقل | ||
آزمون‌های آزمایشگاهی | بررسی‌های تصویربرداری | آزمون‌هایی که باید در بیماران دارای عوامل خطر خاص مدنظر قرار گیرند |
سطح کلسیم | انجام CT یا MRI مغز در صورت وجود هر یک از این موارد: | بررسی مایع مغزی- نخاعی |
شمارش کامل سلول‌های خون | - افت ناگهانی یا سریع | آزمون ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) |
بررسی کامل متابولیک | - سن زیر 60 سال | تیتر لایم |
سطح فولات | - نقص کانونی | آزمون رآژین سریع پلاسما (RPR) |
سطح هورمون محرک تیرویید (TSH)* | - شرایط مستعدکننده | |
سطح ویتامین B12* | در صورتی که تشخیص دقیق به وسیله PET تصمیمات درمانی را تغییر می‌دهد، انجام آن را مدنظر قرار دهید. | |
* تنها آزمون‌هایی که به صورت روتین توسط آکادمی نورولوژی آمریکا برای تمامی بیماران مشکوک به زوال عقل توصیه می‌شوند عبارتند از: TSH و سطح ویتامین B12 | ||
