مرور چند نمونه بالینی/افسردگی سالمندان

تشخیص افسردگی در سالمندان به دلیل وجود بیماری‌های همراه از قبیل بیماری‌های عروقی مغز و زوال عقل، غالبا دشوار است...

 ابزارهای اختصاصی برای این گروه سنی از قبیل مقیاس افسردگی سالمندان⁽¹⁾ یا مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل⁽²⁾ می‌توانند در رسیدن به تشخیص مفید باشند. در اتخاذ تصمیم‌های درمانی باید به خطرات مصرف داروها از قبیل سندرم سروتونین، هیپوناترمی، زمین خوردن، شکستگی و خونریزی گوارشی توجه کرد. سالمندان سفیدپوست مبتلا به افسردگی در معرض خطر بالایی از نظر خودکشی هستند. افسردگی پس از سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد شایع است و پاسخ به درمان ضد افسردگی در این بیماران با پیامدهای عروقی ارتباط دارد. در کنار استفاده از داروهای ضد افسردگی، مراقبت مدیریت‌شده افسردگی⁽³⁾ نیز حایز اهمیت است. روان‌درمانی ساختاریافته و برنامه‌های ورزشی، درمانی مفید برای بیماران منتخب محسوب می‌شوند.

اپیدمیولوژی افسردگی ماژور در سالمندان مشابه بزرگسالان جوان‌تر است. حدود 10-5 از سالمندان مراجعه‌کننده به مراکز سرپایی مراقبت‌های اولیه مبتلا به افسردگی هستند و این مشکل در زنان شیوع بیشتری دارد. افسردگی در سالمندان ممکن است نشان‌دهنده عود افسردگی از سال‌های قبلی عمر باشد و نه شروع یک اختلال افسردگی جدید در سالمندی. افرادی که در دوران سالمندی برای اولین بار علایم افسردگی را نشان می‌دهند، به احتمال بیشتری دچار بیماری زمینه‌ای عروقی مغز یا مراحل اولیه زوال عقل هستند. این امر می‌تواند توضیح بدهد که چرا میزان پاسخ به رویکردهای روان‌‌درمانی یا دارودرمانی در جمعیت سالمندان کمتر از سایرین است. افسردگی سایکوتیک که باعث توهم یا هذیان می‌شود، در افسردگی سالمندان شایع‌تر است. موارد بالینی مطرح‌شده زیر، چند نمونه از چالش‌هایی را نشان می‌دهند که پزشکان در برخورد با سالمندان دچار افسردگی با آن‌ها مواجه هستند.

بیمار اول. زنی 85 ساله ساکن خانه سالمندان و مبتلا به زوال عقل، مدتی است که خوب غذا نمی‌خورد. کارکنان خانه سالمندان فکر می‌کنند که او احتمالا افسرده شده و از شما می‌خواهند برایش یک داروی ضد افسردگی تجویز کنید.

تشخیص افسردگی ماژور در سالمندان با ارزیابی همان معیارهایی گذاشته می‌شود که در بزرگسالان جوان‌تر هم کاربرد دارند. این تشخیص بر اساس وجود علایم اصلی فقدان لذت (anhedonia) یا خلق افسرده برای مدت 2 هفته به اضافه حداقل 4 مورد از معیارهای زیر، مسجل می شود: احساس بی‌ارزشی یا گناه، کاهش توانایی تمرکز یا تصمیم‌گیری، خستگی، تحریک‌پذیری یا کُندی سایکوموتور، بی‌خوابی یا خواب بیش از حد، تغییرات قابل‌ملاحظه در وزن یا اشتها، و افکار مکرر مرگ یا خودکشی.

رسیدن به تشخیص در سالمندان می‌تواند دشوارتر باشد زیرا علایم جسمانی آن‌ها ممکن است مربوط به بیماری‌های طبی‌ همزمانشان باشد؛ همچنین سالمندان بعضی از علایم مثل احساس گناه را با احتمال کمتری گزارش می‌کنند. علایم افسردگی از قبیل خلق افسرده و خواب بیش از حد همچنین ممکن است ناشی از بیماری‌های طبی همزمان سالمندان باشند. وجود زوال عقل می‌تواند تشخیص را مبهم‌تر کند زیرا توانایی بیمار را در ارایه یک شرح حال دقیق محدود می‌سازد. جدول 1 علایم و نشانه‌های افسردگی و زوال عقل را به صورت مقایسه‌ای نشان می‌دهد. افسردگی در افراد ساکن خانه‌های سالمندان شایع‌تر است و اغلب به صورت کاهش وزن تظاهر می‌کند.

مقیاس افسردگی سالمندان یک ابزار مفید برای غربالگری است که برای استفاده در مبتلایان به زوال عقل و نمره ارزیابی مختصر وضعیت روانی⁽¹⁾ (MMSE) برابر 15 یا کمتر، رواسازی شده است (جدول 2). «مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل» یک ابزار ارزیابی مبتنی بر پرسش از مراقبین فرد است که از آن می‌توان برای تشخیص افسردگی همراه با موارد شدیدتر زوال عقل استفاده کرد⁽²⁾. البته سایر علل ایجاد علایم افسردگی از قبیل دلیریوم، عوارض جانبی داروها و اختلالات متابولیک را نیز در سالمندان باید مد نظر قرار داد (جدول 3).

درمان افسردگی در بیماران ساکن خانه‌های سالمندان ممکن است دشوارتر باشد زیرا مصرف داروهای متعدد در این افراد، بروز تداخلات دارویی و عوارض جانبی را محتمل‌تر می‌سازد. اختلال در کارکرد کلیه یا کبد نیز می‌تواند در بروز واکنش‌های ناخواسته دخیل باشد. ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین، و سایر ضد افسردگی‌های نسل دوم، اثربخشی مشابهی در این بیماران دارند. بر اساس وضعیت عوارض جانبی، SSRIها داروهای ارجح برای درمان افسردگی در سالمندان محسوب می‌شوند. بر اساس عقیده صاحب‌نظران، داروهای سیتالوپرام، اسیتالوپرام و سرترالین ممکن است ارجح باشند زیرا تداخلات دارویی و عوارض شناختی کمتری دارند.

احتمال مصرف سایر داروهای دارای خواص سروتونرژیک (جدول4) در سالمندان فرتوت بیشتر است. لذا باید به پیشگیری از بروز سندرم سروتونین توجه شود. تظاهرات این سندرم عبارتند از: علایم اتونوم (مثل هیپرترمی، پرفشاری خون و تاکی‌کاردی)، حرکتی (مثل هیپررفلکسی، میوکلونوس و ترمور) و شناختی- رفتاری (مثل منگی، اضطراب و توهم).

از آن‌جا که مصرف SSRIها با هیپوناترمی مرتبط است، در صورت بروز لتارژی یا دلیریوم پس از شروع درمان، حتما باید سدیم سرم چک شود. مصرف SSRIها همچنین خطر زمین خوردن، شکستگی، خونریزی گوارشی و اختلالات خواب را زیاد می‌کند. مدت درمان مورد نیاز برای حفظ فروکشی بیماری مشخص نیست. بر اساس اصول درمان دارویی در سالمندان، برای بیماران باید ارزیابی‌های دوره‌ای از نظر قطع درمان یا کاهش تدریجی دوز تا حداقل دوز موثر، صورت گیرد.

بیمار دوم. یک مرد 75 ساله 3 هفته قبل با علایمی مشابه یک بیماری ویروسی مراجعه کرد. او بی‌تفاوت (آپاتیک) به نظر می‌رسید ولی می‌گفت که باید زود خوب شود تا به فصل شکار برسد. او بعدا با شلیک گلوله به زندگی خود پایان داد.

میزان خودکشی‌های موفق در مردان سفیدپوست بالای 65 سال بیش از سایرین است. افسردگی یک عامل خطر عمده برای داشتن افکار خودکشی محسوب می شود (جدول 5). بیماران دارای افکار خودکشی ممکن است به فاصله کوتاهی قبل از اقدام به خودکشی، با شکایت از علایمی کاملا نامربوط به پزشک مراجعه کنند. خصوصا در مواقعی که فرد دسترسی آسان به ابزارهای آسیب‌رسان (از جمله سلاح گرم) دارد، در صورت مشاهده هرگونه تغییر خلق، یک ارزیابی دقیق از نظر افکار خودکشی باید انجام شود. در این مصاحبه باید به صورت مستقیم به این موارد توجه گردد: وجود قصد خودکشی، وجود نقشه‌ای برای خودکشی، و در دسترس بودن ابزارهای لازم برای اجرای این نقشه.

درمان افکار خودکشی در بیماران سالمند نیازمند بستری کردن است مگر آن‌که منبع قابل اعتمادی برای حمایت روانی- اجتماعی وجود داشته باشد و امکان پیگیری مناسب تضمین شود. اگرچه ثابت شده که درمان با SSRIها افکار خودکشی را کاهش می‌دهد، اثبات کاهش میزان اقدام به خودکشی با این داروها دشوار است. در این بیماران از تجویز داروهایی که فزون‌دوز آن‌ها می‌تواند کشنده باشد (مثل ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای)، باید اجتناب کرد. پایدار ماندن افکار خودکشی یکی از اندیکاسیون‌های درمان با شوک الکتریکی (ECT) است که استفاده از آن در سالمندان بی‌خطر محسوب می‌شود. سایر اندیکاسیون‌های استفاده از ECT عبارتند از: عدم پاسخ به دارو، سایکوز، و پاسخ قبلی مناسب به این روش.

بیمار سوم. زنی 72 ساله دچار انفارکتوس میوکارد شد و 4 هفته قبل تحت جراحی پیوند بای‌پس عروق کرونر (CABG) قرار گرفت. بیمار در یک برنامه سرپایی بازتوانی قلبی شرکت داده شد. درمانگر بیمار نسبت به عدم پیشرفت برنامه بازتوانی و آپاتی واضح وی نگران است. پسر بیمار می‌گوید که ظاهرا وی علاقه خود را به شرکت در فعالیت‌های خانوادگی از دست داده و افسرده به نظر می‌رسد.

حدود 20 از افراد دچار سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد، به افسردگی ماژور مبتلا می‌شوند. باقی ماندن افسردگی پس از یک حادثه کرونری حاد، خطر مرگ و حوادث قلبی- عروقی را در آینده افزایش می‌دهد. در یک مطالعه، پاسخ به درمان افسردگی با خطر 4/7 درصدی عود حوادث قلبی ـ در مقایسه با خطر 6/25 درصدی در موارد عدم پاسخ افسردگی به درمان ـ همراه بوده‌ است.

کالج بیماری‌های قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا غربالگری و درمان افسردگی را به منظور پیشگیری ثانویه در مبتلایان به انفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST توصیه می‌کنند. توصیه شده که این ارزیابی حین بستری، یک ماه بعد از ترخیص، و سپس به صورت سالانه انجام شود. برای درمان این موارد، رفتاردرمانی شناختی (CBT) و داروهای ضد افسردگی توصیه شده‌اند. به طور کلی در مبتلایان به بیماری‌های قلبی، SSRIها به خوبی تحمل می‌شوند. این‌که درمان افسردگی بتواند از حوادث قلبی- عروقی در آینده پیشگیری کند، مشخص نیست. مطالعه‌ای روی مبتلایان به سندرم‌های کرونری حاد نشان داده که درمان افسردگی با رضایت بیشتر بیماران و کاهش علایم افسردگی همراه بوده و گرایشی به سمت بهبود پیش‌آگهی قلبی نیز وجود داشته است.

بیمار چهارم. زنی 82 ساله 3 ماه پس از فوت همسرش، برای بررسی سلامت به مطب مراجعه می‌کند. به گفته بیمار، دخترش از او خواسته تا به پزشک مراجعه کند زیرا ظاهرا نسبت به گذشته تغییراتی کرده است. بیمار می‌گوید که از چیزی لذت نمی‌برد و نمره وی در مقیاس افسردگی 10 موردی سالمندان، 7 از 10 است. در معاینات فیزیکی و آزمون‌های آزمایشگاهی نکته قابل‌توجهی وجود ندارد. برای بیمار یک دوره 30 روزه SSRI با قابلیت تجدید نسخه تا 3 مرتبه، تجویز می‌شود. در ویزیت 6 هفته بعد، بیمار اظهار می‌کند که دارو را پس از اتمام ذخیره 30 روزه آن قطع کرده و نمی‌دانسته که لازم است آن را تجدید کند. بیمار در مفید بودن درمان خود تردید دارد.

علایم افسردگی می‌توانند جزیی طبیعی از پدیده سوگ باشند. در صورت وجود علایمی که باعث اختلال کارکرد شوند و برای مدت 2 ماه پس از مرگ یکی از عزیزان بدون هیچ‌گونه بهبودی ادامه داشته باشند، درمان را باید مد نظر قرار داد. پس از رسیدن به تشخیص افسردگی، درمان دارویی (جدول 6) یکی از گزینه‌های درمانی متعدد موجود است.

در صورت انتخاب درمان دارویی، شواهد روزافزون حاکی از آن هستند که استفاده از برنامه‌های سازمان‌یافته‌ی مراقبت مدیریت‌شده افسردگی یا مراقبت مشارکتی نسبت به «تجویز دارو و پیگیری در مطب» ارجح هستند. مراقبت مدیریت‌شده افسردگی یعنی طراحی یک گروه همکار از کارکنان سلامت به منظور کمک به درمان از طریق ارایه آموزش، پیگیری دقیق و پایش پاسخ به درمان. یک کارآزمایی تصادفی‌شده به مقایسه ترکیب درمان دارویی و مراقبت مدیریت‌شده افسردگی با مراقبت معمول پرداخته است. در این مطالعه طی دوره 12 ماهه مداخله، میزان فروکش بیماری و پایبندی به درمان در گروه مراقبت مدیریت‌شده افسردگی بهبود یافته (تعداد مورد نیاز برای درمان: 4) و این منافع تا 12 ماه پس از پایان مداخله نیز حفظ شده است (تعداد مورد نیاز برای درمان: 9). شواهد به نفع مراقبت مدیریت‌شده افسردگی آن‌قدر قوی بوده‌اند که کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) غربالگری افسردگی در بزرگسالان (از جمله در سالمندان) را فقط در صورتی توصیه کرده که امکان مراقبت حمایتی افسردگی توسط کارکنان در دسترس باشد تا نسبت به تشخیص دقیق، درمان موثر و وجود پیگیری اطمینان حاصل شود. USPSTF خاطرنشان کرده که بر اساس شواهد موجود، منافع غربالگری در غیاب مراقبت حمایتی افسردگی اندک خواهد بود.

میزان فروکش افسردگی با روان‌درمانی ساختاریافته مشابه دارودرمانی است و لذا در بیماران در معرض خطر بالای عوارض جانبی داروها، ممکن است این روش بر دارو ارجح باشد. رفتاردرمانی شناختی بیش از سایر روش‌های روان‌درمانی مورد مطالعه قرار گرفته و ثابت شده که در افسردگی سالمندان، خصوصا در انواع خفیف تا متوسط، موثر است. در رفتاردرمانی شناختی جنبه‌های منفی حوادث و موقعیت‌ها با پاسخ‌های شناختی مثبت‌تر و منطقی‌تر جایگزین می‌شوند. شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که پس از قطع درمان، ممکن است اثرات رفتاردرمانی شناختی بیش از دارودرمانی باقی بماند. سالمندان با رفتاردرمانی شناختی خوب کنار می‌آیند ولی در این درمان باید به اختلالات حافظه و نقایص حسی آن‌ها (عمدتا اختلال شنوایی) به صورت ویژه‌ای توجه شود.

شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که تمرینات ورزشی هوازی و غیرهوازی در درمان افسردگی مفید هستند. یک فرابررسی اختصاصی در سالمندان شواهدی را در حمایت از سودمندی ورزش برای افسردگی ماژور نشان داده ولی این اثرات در صورت قطع برنامه ورزشی از بین می‌روند. یک مرور کاکرین در مورد تاثیر ورزش بر افسردگی بزرگسالان شواهدی را مبنی بر سودمندی این اقدام در حد قابل مقایسه با درمان شناختی نشان داده است. البته هر دوی این مرورها بر وجود مشکلاتی در کیفیت مطالعات و نیاز به پژوهش‌های بیشتر تاکید کرده‌اند.

منبع:

Spoelhof GD, et al. Clinical vignettes in geriatric depression. American Family Physician November 15, 2011; 84: 1149-54.

کادر 1. نکات کلیدی
توصیه بالینی	سطح شواهد
- «مقیاس افسردگی سالمندان» و «مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل» ابزارهایی رواشده برای غربالگری افسردگی در سالمندان مبتلا به زوال عقل هستند.	C
- بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST باید طی مدت بستری، یک ماه پس از ترخیص و پس از آن به صورت سالانه از نظر افسردگی ارزیابی شوند. رفتاردرمانی شناختی و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) برای درمان افسردگی در این جمعیت مفید هستند.	C
- غربالگری روتین از نظر افسردگی در سالمندان تنها در صورتی توصیه می‌شود که امکان مراقبت مدیریت‌شده افسردگی وجود داشته باشد.	A
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی

جدول 1. مقایسه علایم و نشانه‌های افسردگی و زوال عقل
علایم و نشانه‌ها	افسردگی	زوال عقل
شروع	ناگهانی	تدریجی
پیشرفت	سریع	آهسته
شرح حال بیمار	دارای جزییات کامل	دارای جزییات اندک
همکاری بیمار حین ارزیابی	ممکن است مناسب نباشد	معمولا خوب
حافظه	با راهنمایی کردن بهتر می‌شود	مختل، راهنمایی کردن کمکی نمی‌کند

جدول 2. مقیاس افسردگی سالمندان (نوع کوتاه‌شده 10 موردی)
پرسش	پاسخ
1) آیا اساسا از زندگی خود راضی هستید؟# 2) آیا احساس می‌کنید که زندگی شما پوچ و تهی است؟# 3) آیا احساس می‌کنید که قرار است اتفاق بدی برایتان بیفتد؟# 4) آیا اکثر اوقات احساس شادمانی می‌کنید؟# 5) آیا بسیاری از فعالیت‌ها و علایق خود را از دست داده‌اید؟ 6) آیا غالبا احساس درماندگی می‌کنید؟ 7) آیا فکر می‌کنید که مشکلات حافظه شما از اکثر افراد بیشتر است؟ 8) آیا احساس می‌کنید که پر از انرژی هستید؟ 9) آیا احساس می‌کنید که وضعیتتان ناامیدکننده است؟ 10) آیا احساس می‌کنید که اکثر مردم بهتر از شما هستند؟	بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر
توجه: به هر پاسخ غیرطبیعی (مشخص‌شده با قلم سیاه) یک امتیاز داده می‌شود. نمره 3 یا بیشتر می‌تواند نشان‌دهنده افسردگی باشد. # گاهی از این 4 پرسش اول به عنوان نوع بسیار کوتاه‌شده‌ی 4 موردی این مقیاس استفاده می‌شود؛ که در این صورت وجود حداقل یک پاسخ غیرطبیعی احتمالا نشان‌دهنده افسردگی خواهد بود.

جدول 3. علل احتمالی علایم افسردگی
علل	نمونه‌ها
سیستم یا طبقه دارویی
آنتی‌کولینرژیک‌ها قلبی دستگاه عصبی مرکزی هورمون‌ها آرام‌بخش‌ها	اکسی‌بوتینین، سایمتیدین، آنتی‌هیستامین‌ها کلونیدین، دیگوکسین، هیدرالازین لوودوپا، فنی‌تویین، هالوپریدول گلوکوکورتیکوییدها، قرص‌های ضد بارداری، استروییدهای آنابولیک بنزودیازپین‌ها، اتانول، داروهای خواب‌آور
بیماری
سرطان درون‌ریز خونی عفونی متابولیک عصبی	پانکراس، ریه، کولون هیپوتیروییدی، هیپرکورتیزولیسم، بیماری آدیسون کمبود ویتامین B12، فقر آهن، لوسمی سیفلیس، ویروس نقص ایمنی انسانی، پنومونی هیپرکلسمی، هیپرکالمی، هیپوکالمی، پورفیری بیماری آلزایمر، سکته مغزی، تومور مغزی
اختلالات
شنوایی درد سوء مصرف مواد	- استئوآرتریت، نورالژی الکل، اپیوییدها، بنزودیازپین‌ها

جدول 4. داروهایی که می‌توانند سندرم سروتونین ایجاد کنند
دسته دارویی	نمونه‌ها
آمفتامین‌ها	متیل‌ فنیدات
مسکن‌ها	مپریدین، ترامادول
آنتی‌اسپاسمودیک‌ها	سیکلوبنزاپرین
داروهای سرفه و سرماخوردگی	دکسترومتورفان
داروهای گیاهی	علف سنت‌جان (هیپریکوم پرفوراتوم)
داروهای میگرن (تریپتان‌ها)	سوماتریپتان
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAO)	فنلزین
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)	سرترالین
مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین	ونلافاکسین، دولوکستین
سایر داروهای سروتونرژیک	لیتیم، ترازودون
توجه: خطر سندرم سروتونین در موارد مصرف ترکیبی این داروها بیشتر می‌شود.

جدول 5. عوامل خطر خودکشی

سوگ افسردگی تنها زندگی کردن، انزوای اجتماعی جنس مذکر سلامت نامناسب، ایجاد ناتوانی کیفیت نامناسب خواب سوء مصرف مواد (مثلا الکل، آرام‌بخش یا مسکن) نژاد سفید

جدول 6. داروهای مورد استفاده برای افسردگی سالمندان
دارو	دوز اولیه	دوز حداکثر	خطر تداخلات دارویی	عوارض جانبی
SSRIها
سیتالوپرام	20-10 میلی‌گرم یک‌بار در روز صبح‌ها	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	هیپوناترمی، علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن، علایم اکستراپیرامیدال
اِسیتالوپرام	10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	20 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
فلوکستین	20-10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	بی‌خوابی، علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
پاروکستین	10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	متوسط	علایم گوارشی، آرام‌بخشی، افزایش وزن، علایم محرومیت
سرترالین	50-25 میلی‌گرم یک‌بار در روز	200 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین
دولوکستین	20 میلی‌گرم 2-1 بار در روز	60 میلی‌گرم یک‌بار در روز یا 30 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	پایین	علایم گوارشی، خشکی دهان، تاخیر ادراری (hesitancy)
ونلافاکسین	50-25 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	جمعا 225-75 میلی‌گرم، 2 ‌بار در روز	بالا	علایم گوارشی، سردرد، هیپوناترمی، علایم محرومیت، پرفشاری خون، علایم اکستراپیرامیدال
سایر داروهای سروتونرژیک
بوپروپیون	50-5/37 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	150-75 میلی‌گرم 2 بار در روز	متوسط	علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، تشنج، سایکوز
میرتازاپین	15-5/7 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	45 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	آرام‌بخشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
داروهای سه‌حلقه‌ای
دزیپرامین	25-10 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	150-50 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	کم‌فشاری خون، آرام‌بخشی، علایم گوارشی، افزایش وزن
نورتریپتیلین	25-10 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	150-75 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	کم‌فشاری خون، آرام‌بخشی، افزایش وزن