اطلاعات کلی در مورد آزمون EMG برای پزشکان

هدف من در اینجا توضیح نکاتی است که اطلاع از آنها برای پزشکانی که بیماران را جهت تست EMG ارجاع می‌دهند مفید است. برای استفاده بیشتر این مطلب به شکل پرسش و پاسخ طراحی شده‌است.

---------------------------------------------------------------------

1.      این تست توسط چه کسانی انجام می‌شود و آیا می‌توان انتظار داشت که تکنیسین‌ آن را انجام دهد؟

2.      آیا انجام این آزمایش در همه بیماران به یک شکل است؟

3.      درخواست EMG بایستی به چه شکل باشد؟

4.      ارزش تشخیصی این آزمون برای جه بیماریهایی است؟

5.      این تست از چه قسمتهایی تشکیل شده‌است؟

6.      نام صحیح این تست چیست؟

7.      الکترونوروگرافی چیست؟

8.      آیا این آزمون در بیماریهایی به جز اختلالات عصب و عضله (مثل MS) ارزشی دارد؟

9.      آیا زمان درخواست این آزمون در رابطه با مشکل بیمار مهم است؟ به عبارت دیگر در چه موقعی پس از بروز علائم در بیمار بایستی این تست گرفته شود تا بیشترین کمک به تشخیص و درمان بیمار شود؟

10.  آیا EMG اورژانس معنایی دارد؟

11.  آیا ممکن است بیمار دچار سندرم کانال کارپ باشد و این آزمون منفی باشد؟

12.  آیا ممکن است بیمار دچار رادیکولوپاتی باشد و این تست منفی باشد؟

13.  بیماری به علت درد کمر مراجعه کرده‌است. در MRI دیسکهای متعدد از مهره اول تا پنجم کمری دارد. پزشک معالج درخواست نوار عصب و عضله اندام تحتانی جهت بررسی کمردرد کرده‌است. اما در نوار انجام شده فقط عضلات پاراسپینالیس مجاور مهره‌های چهارم و پنجم کمری و اول خاجی بررسی شده‌است. چرا مهره‌های بالاتر بررسی نشده‌است؟

14.  چگونه می‌توانم اطلاعات بیشتری راجع به این آزمون بدست بیاورم؟

------------------------------------------------------------------

١. توسط متخصصان طب فیزیکی یا داخلی مغز و اعصاب انجام می‌شود. این پزشکان دوره‌های خاصی برای انجام آن دیده‌اند. گرچه می‌توان به تکنیسین جهت انجام قسمتهای خاصی از تست آموزش داد، اما انجام قسمت مربوط به سوزن زدن به بیمار (needle EMG) فقط بایستی توسط متخصص مربوطه انجام شود.

٢. پزشک انجام دهنده تست بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و اطلاعاتی که از سایر آزمونهای بیمار دارد، طرح (plan) خاصی را برای انجام آزمون در نظر می‌گیرد. همچنین در اکثرموارد، در حین انجام تست بر اساس پاسخهای بدست آمده از بیمار بایستی plan کار تغییر یابد. این امر نیاز به داشتن اطلاعات بالینی وسیع و آگاهیهای کافی از ارزش تشخیصی تستهای مختلف EMG دارد و از دلایل اصلی است که نشان می‌دهد یک تکنیسین قادر به انجام کامل این آزمون نیست. به علاوه قسمت سوزن زدن تست needle EMG نیاز به دانستن آناتومی دارد و در غیر این صورت چه بسا سوزن EMG باعث آسیب به اعضای حساس چون شریان و یا عصب شود.

٣. آن بایستی اطلاعات مفیدی چون نکات مهم شرح حال و معاینه فیزیکی، خلاصه‌ای از آزمایشهای مهم قبلی مثل EMG قبلی، آنزیمهای عضلانی و MRI و این که پزشک درخواست کننده تست به چه بیماریهایی مشکوک است قید شود. صرف نوشتن اندام مربوطه کافی نیست.

۴. از روشهای اصلی بررسی بیماریهای عصب و عضله است. سایر آزمونهای مهم در تشخیص بیماریهای عصب و عضله، اندازه‌گیری آنزیمهای عضلانی و بیوپسی عصب و عضله است.

۵. این آزمون، آزمونی واحد نیست. یعنی با توجه به شکایت بیمار و معاینه به عمل آمده بایستی تستهای مختلف به عمل آورد. آزمونهایی که معمولاً به عمل می‌آید شامل بررسی سرعت هدایت عصبی (NCV = Nerve Conduction Velocity که NCS= Nerve Conduction Study هم نامیده می‌شود)، الکترومیوگرافی (EMG = Electromyography)، بررسی امواج F و H است. بسته به مورد ممکن است آزمون جالی
(Jolly test = RNS = Repetitive Stimulation Test) و تست Blinkهم انجام شود. این آزمونها توسط کلیه دستگاههای EMG موجود انجام می‌شود. آزمونهای دیگری از قبیل
SFEMG = Single Fiber EMG هم وجود دارند که بیشتر دستگاهها قادر به انجام آن نیستند. لذا در صورتی که تشخیص بیماری منوط به انجام تست خاصی است، قبلاً از موجود بودن این تست اطلاع حاصل کنید.

۶. برای این آزمایش پیشنهاد شده است. اما معمولاً لغت EMG برای کل این تست بکار می‌رود. توجه شود که این لغت هم برای قسمتهای مختلف تست و هم برای قسمت سوزن زدن تستneedle EMG بکار می‌رود. بعضی هم از اصطلاح EMG & NCV استفاده می‌کنند. چنانچه مایل هستید قسمت خاصی از تست حتماً انجام شود می‌توانید نام آن را هم ذکر کنید.

٧. بیماریهای گوش و حلق وبینی از این تست به نام الکترونوروگرافی یاد شده است. پس هر دو نام یکی هستند.

٨. تغییراتی در سایر بیماریهای مغز و اعصاب د راین تست دیده می‌شود، اما این تغییرات غیراختصاصی بوده و ارزش تشخیصی ندارند. لذا درخواست این تست در بیمارانی که دچار بیماریهایی مثل MS یا سکته مغزی هستند کمکی نمی‌‌کند.

٩. زمان درخواست تست مهم است. مثلاً تغییرات دیده شده در EMG در رادیکولوپاتی به ترتیب زیر است: در مرحله حاد یعنی تا روز ۱۰-۱۴ فقط کاهش رکرویت‌مان دیده می‌شود. در روزهای ۱۰-۱۴ به بعد تغییرات دنرویشن در عضلات پارااسپینال دیده می‌شود. از هفته ۲-۳ تغییرات دنرویشن در عضلات پروگزیمال اندامها و از هفته ۴-۶ این تغییرات در عضلات دیستال اندامها رؤیت می‌شود. سپس علائم عصب‌گیری مجدد به همین ترتیب دیده می‌شود. این علائم ابتدا با پولی‌فازی و سپس افزایش مدت و دامنه MUP نشان داده می‌شود. چنانچه عصب‌گیری مجدد کامل باشد، تغییرات دنرویشن از بین می‌رود و گرنه باقی می‌مانند. مثال دیگر قطع کامل عصب است. تا روز ۷-۱۰ ام پس از قطع عصب تحریک دیستال پاسخ نرمال حسی و حرکتی ایجاد می‌کند.

١٠. جواب منفی است. هرچند که مواردی وجود دارد که نیاز به انجام اورژانس تست مثلاً در نصف شب دارد، اما این موارد نادر است. مثلاً در مورد سندرم گیلن باره انجام تست در مرحله حاد بیماری کمک‌کننده‌ نیست. در این مرحله توجه به شرح حال و معاینه و داشتن شک بالینی مهمتر است.

١١. در مواردی از این بیماری، این آزمون منفی است. اما توجه شود که تمایل بر این است که در مواردی که بیمار علائم بالینی این بیماری را دارد اما EMG تاًیید نمی‌کند از جراحی بیمار خودداری می‌کنند و با روشهای غیر تهاجمی به درمان بیمار می‌پردازند. و هر موقع که EMG هم مثبت شد به جراحی مبادرت می‌کنند.

١٢. دلایل متعددی برای این این امر موجود است. رادیکولوپاتی به معنی درگیری روت است. این درگیری می‌تواند با علائم درد، اختلال حسی، حرکتی و یا احشایی تظاهر یابد. اما تست EMG فقط به بررسی قسمت حرکتی می‌پردازد. از آنجایی که معمولاً فیبرهای حسی قبل از دورسال روت گانگلیون آسیب می‌خورند، پس بیمار علائم حسی دارد اما سیستم حسی در بررسی EMG کاملاً سالم است. بنابراین اگر مثلاً بیمار مبتلا به رادیکولوپاتی فقط دچار آسیب فیبرهای حسی شده‌باشد و یا فقط درد داشته‌باشد، این آزمون منفی است. همچنین موارد متعددی هم پیش می‌آید که بیمار آسیب حرکتی دارد اما EMG منفی است. یک علت این است که تمام فیبرهای یک روت آسیب نخورده‌است. پس همه عضلات آن میوتوم آزرده نیستند. لذا مثلاً قسمتی از ریشه L5 آسیب دیده و این قسمت مربوط به عضله گلوتئوس مدیوس است. پس اگر ما فقط عضله تیبیالیس آنتریور را بررسی کنیم و یا تمام عضلات درماتوم L5 به جز گلوتئوس مدیوس را سوزن بزنیم، متوجه نمی‌شویم. یا ممکن است که فقط فیبرهای مربوط به قسمت خاصی از این عضله آز‍رده باشد. در این صورت سوزن زدن به سایر قسمتهای عضله مشکلی را حل نمی‌کند. توجه شود که به علت مدت زمان انجام تست و احتمال خسته شدن بیمار سوزن زدن به تمام عضلات یک میوتوم و همچنین قسمتهای مختلف هر عضله عملی نیست. همچنین همکاری بیمار در مراحل مختلف آزمون مهم است. عدم همکاری بیمار باعث می‌شود که ارزش تشخیصی تست پایین بیاید. زمان انجام تست مهم است. در زمانهای مختلف پس از آسیب به عصب تغییرات خاصی در عضلات دیده می‌شود. پس مثلاً بلافاصله پس از آسیب عصب تنها یافته دیده‌شده در EMG اختلال در اینترفرنس پترن و رکرویت‌مان است که آنهم غیراختصاصی بوده و یا توجه به آن بسیار مشکل است. یافته‌های اختصاصی‌ترمثل فیبریلیشن و پولی‌فازی در زمان خاصی پس از آسیب عصب رؤیت شده و در مرحله حاد دیده نمی‌شوند. هر چند که تجربه و اطلاعات پزشک انجام دهنده تست می‌تواند در انتخاب عضله مناسب برای تست کمک کند اما بهر حال به دلایل پیش‌گفته باز هم در موارد متعددی از رادیکولوپاتی این تست منفی است. اینجا این سؤال مطرح می‌شود که حال که این تست می‌تواند در رادیکولوپاتی منفی باشد چه علتی برای انجام تست در بیماران مبتلا به کمر درد و گردن درد وجود دارد؟ آیا نمی‌توان در بیماران مشکوک به رادیکولوپاتی فقط MRI درخواست کرد و از انجام EMG که هزینه‌بر و دردناک است خودداری کرد؟ توجه شود که تغییرات مربوط به دیسکوپاتی و تغییرات مهره‌ها در سنین متوسط و بالا در MRI بسیار شایع است. لذا دیدن این تغییرات در بیماران مبتلا به درد کمر و گردن به معنی آن نیست که علت درد این بیمار رادیکولوپاتی است. پس جواب سؤال فوق همان است که در بقیه موارد مشابه در طب داده می‌شود. تشخیص و درمان یک بیمار بر اساس شرح حال و معاینه دقیق و درخواست و تفسیر هوشمندانه آزمونها است. در واقع بایستی موارد استفاده و محدودیتهای یک آزمون را شناخت و هرگز کورکورانه بر اساس جواب یک  تست اقدام نکرد. در موارد مشکل فالوآپ بیمار و انجام دوباره یک آزمون در زمان مناسب و دقت دوباره به شرح حال و معاینه فیزیکی راهگشا است. به یک نکته دیگر هم اشاره می‌کنم. موارد متعددی از رادیکولوپاتی است که ناشی از دیسکوپاتی نیست. یک مثال کلاسیک آن متاستاز به روت است. و یا ممکن است روت در اثر بسته شدن عروق آن مثلاً در جریان واسکولیت آسیب دیده‌باشد. در این صورت MRI می‌تواند طبیعی بوده اما EMG ابنورمال باشد. و نیز به یک نکته مهم توجه شود. تغییرات تاًیید کننده رادیکولوپاتی در EMG همان تغییرات ناشی از درگیری آکسون است. پس در صورتی که بیمار دچار بیماری دیگری هم باشد که آن بیماری هم تغییرات آکسونال داشته باشد ( از قبیل پلی‌نوروپاتی ) در آنصورت نمی‌توان تشخیص رادیکولوپاتی همزمان را رد یا تاًیید کرد. در مورد دیابت هم بخاطر داشته‌باشیم که پلی‌نوروپاتی ناشی از دیابت درگیری روت هم می‌دهد. پس در صورتی که بیمار با پلی‌نوروپاتی دیابتی از درد کمر شاکی باشد و در EMG عضلات پارااسپینال دنرویشن دیده شد، این دنرویشن می‌تواند ناشی از پلی‌نوروپاتی دیابت باشد و ربطی به دیسکوپاتی احتمالی ندارد.

١٣. پزشک ارجاع کننده بایستی خلاصه‌ای از نکات مهم معاینه و بررسیهای پاراکلینیک را در درخواست خود قید کند. در نوار عصب و عضله کمردرد به صورت روتین این عضلات بررسی نمی‌شوند. همچنین معمولاً بیماران مراجعه کننده به کلینیکهای نوار عصب، آزمایشات و گرافیهای انجام شده را به همراه نمی‌آورند. لذا پزشک انجام دهنده تست از این مشکلات بی‌خبر است. لذا اگر می‌خواهید که قسمت خاصی از بدن حتماً بررسی شود، مشخصاً نام این قسمت را قید کنید.

14. منابع متعددی برای این این امر موجود است. به ویژه من کتاب
Electromyography and Neuromuscular disorders نوشته Preston and Shapiro را توصیه می‌کنم.

مطلب به نقل از سایت زیر می باشد:

http://www.amirdolatabadi.com