درمان عوارض پای دیابتی

حدود 15 از بیماران دیابتی در طول دوره زندگی خود دچار زخم پا می‌شوند. عوارض درگیر کننده پا (کادر1) بیش از سایر عوارض بیماری دیابت باعث بستری شدن بیمار می‌گردند و به میزان قابل توجهی عامل موربیدیته و مرگ و میر این بیماران هستند. احتمال آمپوتاسیون اندام تحتانی در بیماران دیابتی 24-8 برابر محتمل‌تر از بیماران غیردیابتی است. تقریبا 85 این آمپوتاسیون‌ها به کمک تشخیص زودهنگام عوارض درگیر کننده پا، مداخله به موقع، مشارکت تیم مراقبت از پای دیابتی، کنترل مناسب دیابت و آموزش بیماران، قابل پیشگیری هستند. اگرچه در این مقاله عوارض مختلف پای دیابتی به صورت جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند، بیماران اغلب از چندین مشکل به صورت همزمان شکایت دارند...

بیانیه سنت وینسنت در سال 1989 هدف کاهش موارد آمپوتاسیون اندام تحتانی در بیماران دیابتی به نصف را مقرر کرد. در سال 1992 اداره سلامت و دیابت انگلستان⁽¹⁾ کارگروهی را به منظور تسریع در دستیابی به این هدف تاسیس کرد. با این حال در انگلستان سالانه در 5/0 از بیماران دیابتی آمپوتاسیون عضو انجام می‌شود. از آنجایی که میزان انجام آمپوتاسیون در مراکز مختلف متفاوت است،‌ روشن نیست که آیا پس از تاسیس کارگروه فوق کاهشی در موارد آمپوتاسیون رخ داده است یا خیر. موسسه ملی تعالی بالینی و سلامت انگلستان⁽²⁾ (NICE) راهکارهایی را برای مراقبت از پای دیابتی تدوین نموده است (کادر2).

عوامل مستعدکننده (کادر3)

نوروپاتی محیطی

دست کم 28 از بیماران مبتلا به دیابت دچار نوروپاتی محیطی هستند که اعصاب حسی، حرکتی یا اتونوم دیستال را درگیر می‌کند. نوروپاتی می‌تواند به صورت درد شدید (به صورت احساس سوزش و آلودینی[ایجاد درد بر اثر تماس]) یا بدون درد (به صورت کرختی) تظاهر کند. بیمارانی که حس پاهای آنها کاهش یافته است ممکن است متوجه آسیب‌های خفیف نشوند. نوروپاتی حرکتی باعث از بین رفتن شکل طبیعی پاها و اختلال در تحمل وزن می‌شود و پا را نسبت به آسیب دیدگی مستعد می‌کند. نوروپاتی اتونوم می‌‌تواند باعث خشکی و ترک خوردگی پوست پا و اختلالات وازوموتور در جریان خونریزی عروقی پا شود.

کادر1. عوارض درگیر کننده پا در بیماران دیابتی

ـ نوروپاتی محیطی (در 40-20 از بیماران) ـ بیماری عروق محیطی (در 40-20 از بیماران) ـ زخم پا (در 5 از بیماران در هر سال) ـ عفونت پا و استئومیلیت (در 66 - 22 از کل زخم‌های پا) ـ آمپوتاسیون (در 5/0 از بیماران در هر سال) ـ نوروآرتروپاتی شارکو (در 4/0 - 1/0 از بیماران در هر سال)

براساس توصیه‌های NICE کلیه بیماران دیابتی باید به صورت سالانه از نظر ابتلا به نوروپاتی دیابتی محیطی ارزیابی شوند و توصیه‌های منظم در مورد مراقبت از پاها به آنان ارایه شود (کادر 4). ایجاد کالوس در نواحی تحمل کننده وزن نشانه‌ای از بروز مراحل اولیه نوروپاتی به شمار می‌رود. در درمانگاه می‌توان با استفاده از دیاپازون 128 هرتز احساس ارتعاش را در انگشت شست و با کمک یک نخ تک رشته‌ای 10 گرمی⁽³⁾ حس لمس سطحی را در 10 نقطه پا ارزیابی نمود. این آزمون‌ها می‌تواند 87 از بیماران فاقد حس‌های محافظتی در پاها را که در معرض خطر ایجاد زخم هستند، شناسایی کنند.

کادر2. خلاصه راهکارهای NICE برای مراقبت از پای دیابتی

ـ بیماران و متخصصان باید در تصمیم‌گیری مشارکت داشته باشند ـ بیماران باید به صورت سالانه از لحاظ حس پا (به کمک نخ تک رشته‌ای 10 گرمی یا دیاپازون)، نبض پا، وجود دفورمیتی و ارزیابی کفش‌ها معاینه شوند ـ خطر پا و راهکار مراقبت به شرح ذیل: ـ خطر پایین (حس طبیعی، نبض‌های قابل لمس)؛ آموزش و بررسی سالانه ـ خطر افزایش یافته (نوروپاتی یا از بین رفتن نبض‌ها): ارجاع به تیم تخصص پا و بررسی در فواصل 6-3 ماهه ـ خطر بالا (نوروپاتی یا از بین رفتن نبض‌ها به همراه دفورمیتی، تغییرات پوستی یا سابقه زخم قبلی): بررسی به وسیله تیم محافظت از پا در فواصل 3-1 ماهه ـ زخم پا: ارزیابی فوری ظرف 24 ساعت به وسیله تیم چندتخصصی

بیماری شریانی محیطی

بیماران مبتلا به دیابت اغلب واجد عوامل خطرزای بیماری شریان‌های محیطی شامل پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی و مصرف دخانیات هستند و احتمال بروز این عارضه در آنها 4 برابر بیشتر است. سابقه درد پا حین راه رفتن، فقدان نبض‌های محیطی و شاخص فشارخون مچ پا به بازوی کمتر⁽¹⁾ از 9/0 مجموعا با حساسیت و اختصاصی بودن 95 وجود بیماری شریانی محیطی را در این بیماران مطرح می‌کنند. با این حال کلسیفیکاسیون عروق محیطی می‌تواند خصوصا در بیماران دیابتی، به صورت کاذب باعث افزایش شاخص فشارخون مچ پا نسبت به بازو (بیشتر از 3/1) شود. سونوگرافی داپلر رنگی در تمام بیماران مبتلا به گانگرن خشک، درد در هنگام استراحت یا زخم پایی که به کندی بهبود یابد اندیکاسیون دارد.

نحوه ارزیابی زخم پای دیابتی

راهکارهای ارایه شده به وسیله گروه کاری بین‌المللی پای‌ دیابتی⁽²⁾ در سال 2007 بر اهمیت ارزیابی کفش بیماران با نوع زخم و ثبت محل، اندازه و عمق آن و بررسی بروز عفونت در زخم‌های جدید تاکید می‌کنند. کفش‌هایی که اندازه نامناسب دارند می‌توانند باعث ایجاد زخم در بیماران دچار اختلال در حس پاها شوند. زخم‌های پا را می‌توان به صورت ایسکمیک، نوروپاتیک یا نوروایسکمیک تقسیم کرد. با استفاده از سیستم طبقه‌بندی زخم دانشگاه تگزاس (جدول 1) که در طبابت روزمره نیز رواسازی (Validate) شده است می‌توان این زخم‌ها را به صورت جزئی‌تر نیز طبقه‌بندی نمود (به عنوان مثال یک زخم نوروایسکمیک عفونی شده که به استخوان نیز نفوذ کرده است به صورت IIID طبقه‌بندی می‌شود).

شک به عفونت در پای دیابتی

عفونت در پای دیابتی می‌تواند از یک سلولیت سطحی تا عفونت‌های عمقی‌تر بافت نرم و استخوان متفاوت باشد. نشانه‌های بالینی عفونت شامل اریتم، تندرنس، ترشح یا افزایش دمای موضعی هستند،‌با این حال هیچ یک از این نشانه‌ها نشانگر قابل اعتمادی برای عفونت به شمار نمی‌روند. در عین حال ممکن است شمارش گلبول‌های سفید و نشانگرهای التهابی در بیماران مبتلا به ضایعه عفونی شده پا طبیعی باشد. می‌توان برای رد کردن احتمال وجود سینوس یا مجرا (tract) یک پروب را به آرامی وارد زخم کرد (شکل 1). در صورتی که پروب به استخوان برسد احتمال وجود استئومیلیت زمینه‌ای بالا خواهد بود (حساسیت 66 و اختصاصی بودن 85). وجود تندرنس در لمس یا خروج چرک پس از فشار دادن زخم نشان دهنده عفونت عمقی هستند و کرپیتوس وجود گاز را در زخم نشان می‌دهد. حالت اخیر می‌تواند بیانگر ضرورت مداخله جراحی فوری باشد.

نحوه تایید استئومیلیت

استئومیلیت در 66 - 22 از بیماران دیابتی دچار زخم پا روی می‌دهد. شایع‌ترین ارگانیسم‌های کشت داده شده شامل کوکسی‌های گرم مثبت هوازی مثل استافیلوکوک اورئوس یا استرپتوکوک‌های بتاهمولیتیک هستند، با این حال زخم‌های مزمن معمولا چند میکروبی هستند و ارگانیسم‌های گرم منفی و بی‌هوازی‌ها نیز در آنها نقش دارند. نمونه‌گیری با سواب برای نشان دادن عفونت زمینه‌ای استخوان سودمند نیست و در این موارد باید از چرک یا خود استخوان نمونه‌گیری کرد. رادیوگرافی ساده اولین اقدام تشخیصی است، با این حال تغییرات شاخص مربوط به تخریب استخوان می‌توانند پس از گذشت 2 هفته یا بیشتر ظاهر شوند و تا هنگامی که 50-30 از استخوان تخریب نشود در رادیوگرافی قابل مشاهده نیستند. راهکارهای جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا⁽¹⁾ انجام تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) و نمونه‌برداری از استخوان را توصیه کرده‌اند. اسکن استخوان می‌تواند به تعیین تشخیص کمک کند. استئومیلیت زمینه‌ای باید در زخم‌های مزمنی که بهبود نمی‌یابند مدنظر باشد.

درمان نوروپاتی دیابتی محیطی علامت‌دار

داروهای مختلفی برای درمان درد نوروپاتیک محیطی خصوصا در بیمارانی که دچار دردهای شبانه و اختلالات خواب هستند مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها شامل ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین)، گاباپنتین، پره‌گابالین (Pregabalin) و دولوکستین (duloxetine) هستند. مسکن‌های اوپیوییدی مثل ترامادول نیز می‌توانند سودمند باشند. بیماران ممکن است برای کنترل درد به ترکیبی از این داروها نیاز پیدا کنند.

درمان عفونت پای دیابتی

براساس راهکارهای NICE عفونت پای دیابتی یک اورژانس طبی است و بیماران باید در عرض 24 ساعت به مراکز تخصصی ارجاع شوند. مواردی که بیانگر ضرورت ارجاع اورژانسی هستند عبارتند از: ایجاد زخم جدید، ایجاد تورم جدید یا تغییر رنگ اخیر روی تمام یا

قسمت‌هایی از پا. این موارد می‌توانند نشان دهنده عفونت یا ایسکمی بحرانی عضو باشند. جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا و جامعه بهبود زخم⁽²⁾ شواهد حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده را برای یافتن درمان بهینه مورد بررسی قرار داده‌اند.

وضعیت طبی عمومی بیمار باید مورد ارزیابی قرار گیرد و هیپرگلیسمی، نارسایی کلیه یا اختلالات الکترولیتی اصلاح شوند تا به ریشه‌کنی عفونت و تسهیل ترمیم زخم کمک گردد. در صورتی که وضعیت سیستمیک بیمار مطلوب نباشد باید کشت از زخم و کشت خون انجام شود و درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها آغاز گردد. مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که دبریدمان منظم بافت‌های نکروتیک و غیرزنده، خارج کردن چرک و ممانعت از وزن‌گذاری (بیمار وزن خود را به پاهایش منتقل نکند) به ترمیم زخم کمک می‌کنند، اصول پانسمان زخم‌های در حال التیام شامل مرطوب نگهداشتن زخم، کنترل ترشحات با استفاده از پانسمان مناسب و حفاظت از پوست سالم اطراف هستند. زخم‌هایی که بهبود نمی‌یابند و زخم‌هایی که در همراهی با بیماری شریانی محیطی ایجاد می‌شوند نیازمند ارزیابی به وسیله جراح هستند.

جدول1. سیستم طبقه‌بندی زخم.
مرحله	O	I	II	III
A	زخم کاملا اپی‌تلیالیزه	زخم سطحی	زخم نفوذ کرده به تاندون یا کپسول	زخم نفوذ کرده به استخوان یا مفصل
B	به همراه عفونت	به همراه عفونت	به همراه عفونت	به همراه عفونت
C	به همراه ایسکمی	به همراه ایسکمی	به همراه ایسکمی	به همراه ایسمکی
D	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی

کادر3. عوامل خطرزای ایجاد زخم پای دیابتی

ـ نوروپاتی محیطی ـ بیماری عروق محیطی ـ دفورمیتی پا ـ سابقه زخم پا ـ اختلال بینایی یا کلیوی ـ سن بالا ـ زندگی کردن به تنهایی

پس از شروع آنتی‌بیوتیک، مناسب‌ترین راه تجویز، طیف اثر و مدت استفاده باید براساس دستورالعمل‌های هر مرکز تعیین گردد. در صورت وجود نشانه‌هایی سیستمیک عفونت، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های وریدی ضروری است. آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی در کارآزمایی‌های بالینی موثر نشان داده شده‌اند، با این حال درمان اغلب به صورت تجربی (empiric) انجام می‌شود. بیشتر عفونت‌های خفیف با کمک آنتی‌بیوتیک‌های دارای طیف اثر نسبتا باریک بر ضد کوکسی‌های گرم مثبت مثل آموکسی سیلین – کلاوولانیک خوراکی، فلوکلوگزاسیلین یا کلیندامایسین خوراکی قابل پوشش هستند. در صورت شک به عفونت با گرم منفی‌ها می‌توان سیپروفلوکساسین را به رژیم درمانی اضافه کرد، با این حال این دارو می‌تواند باعث ایجاد اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفسیل گردد، هر چند این مشکل در موارد استفاده از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها نیز می‌تواند ایجاد شود. در عفونت‌های شدید، درمان تجربی اولیه شامل آموکسی سیلین ـ کلاوولانیک اسید، سفالوسپورین‌های وسیع‌الطیف یا ترکیب کلیندامایسین و سیپروفلوکساسین است که ترجیحا به صورت تزریقی مورد استفاده قرار می‌گیرد. باوجود در دسترس بودن شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌ای و کارآزمایی‌های تصادفی شده همچنان راهکاری در این زمینه ارایه نشده است.

در بیماران دارای شواهد بیماری شریانی محیطی، در صورت عدم بهبود زخم باید خونرسانی مجدد (revascularization) به اندام تحتانی مدنظر قرار گیرد. این اقدام به صورت داخل عروقی (آنژیوپلاستی) یا به کمک بای‌پس جراحی قابل انجام است. یک کارآزمایی بالینی شاهددار مشتمل بر 452 بیمار تفاوتی بین این دو روش از نظر پیامد نشان نداده است، با این حال میزان بستری در بیمارستان در گروه جراحی بیشتر بوده است. البته لازم به ذکراست که تنها 42 از جمعیت مورد بررسی در این مطالعه مبتلا به دیابت بوده‌اند.

نوروآرتروپاتی شارکو

نوروآرتروپاتی شارکو یکی از عوارض نادر در بیماران دیابتی مبتلا به نوروپاتی محیطی است. این اختلال در نتیجه ورود تروما به پا که به علت نوروپاتی مورد توجه قرار نمی‌گیرد، ایجاد می‌شود. در مراحل اولیه، پا دچار تورم، گرمی (بیشتر از 2 درجه سانتی‌گراد گرم‌تر از پای مقابل) و اریتم می‌شود و ممکن است این مشکل با پیچ‌خوردگی پا، نقرس، ترومبوز وریدی عمقی، استئومیلیت یا سلولیت اشتباه گرفته شود. در صورت عدم درمان فوری احتمال بروز استئولیز و استئوپنی وجود دارد و شل شدن لیگامان‌ها باعث تغییر شکل تدریجی، دفورمیتی مزمن و اتصال استخوان‌ها در وضعیت غیرطبیعی می‌شود. نوروآرتروپاتی شارکو باید در هر بیمار دیابتی که در فقدان عفونت دچار تورم و قرمزی پاها است مدنظر قرار گیرد زیرا تشخیص زودهنگام و اجتناب از گذاشتن وزن روی پاها می‌تواند مانع از ایجاد عوارض مزمن شود.

نحوه تشخیص و درمان نوروآرتروپاتی شارکو

رادیوگرافی ساده قدم تشخیصی اولیه است و می‌تواند تغییرات مختلفی از جمله از بین رفتن ساختار طبیعی پا را نشان دهد .تشخیص افتراقی اصلی این اختلال استئومیلیت است و در موارد عدم وجود زخم باز و تخریب استخوانی در رادیوگرافی، محتمل‌ترین تشخیص، نوروآرتروپاتی شارکو خواهد بود. در صورتی که تشخیص در رادیوگرافی ساده مسجل نباشد، MRI یا اسکن لکوسیت می‌تواند به افتراق این دو بیماری از یکدیگر کمک کند. در اسکن لکوسیت از گلبول‌های سفید نشان‌دار شده با مواد رادیواکتیو برای مشخص کردن نواحی عفونت استفاده می‌شود، با این حال این روش قادر به افتراق عفونت استخوان از عفونت بافت نرم نیست. به خاطر داشتن این نکته حایز اهمیت است که هر دو بیماری می‌توانند به صورت همزمان در یک پا وجود داشته باشند.

هدف از درمان اولیه ممانعت از وارد شدن ترومای بیشتر و حذف فشار وارد شده بر پا از طریق به حداقل رساندن میزان تحمل وزن است. استفاده از گچ تماسی کامل پا یا Aircast به صورت مداوم می‌تواند با محافظت از پا و کاهش دمای پوست رسیدن به این هدف را تسهیل نماید. از جمله داروهای مورد استفاده می‌توان به بیس فسفونات‌ها اشاره نمود. هر چند این داروها در کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده در مقایسه با دارونما، کاهش نشانگرهای واگردش استخوانی مثل آلکالن فسفاتاز اختصاصی استخوان را به دنبال داشته‌اند، باعث کاهش معنی‌دار دمای پا نشده‌اند. در صورت عدم موفقیت روش‌های فوق در پیشگیری از ایجاد دفورمیتی پا یا در صورت ناپایدار بودن مفاصل، استفاده از فیکسا‌سیون جراحی توصیه می‌شود. هدف از فیکساسیون ایجاد یک وضعیت پایدار در پا و به حداقل رساندن احتمال زخم شدگی از طریق حذف و تصحیح دفورمیتی‌های استخوانی است. زمان انجام این مداخله بسته به تجربه موجود در هر مرکز متفاوت است.

زمان آمپوتاسیون

مطالعات مشاهده‌ای گذشته‌نگر نشان داده‌اند که 24-15 از زخم‌ها باعث خارج سازی استخوان به روش جراحی می‌شوند، با این حال میزان آمپوتاسیون در مراکز مختلف بسته به جمعیت بالینی،‌ مرحله مراجعه بیماران مبتلا به عوارض پای دیابتی، تجربه پزشک و رویکرد تیم چند تخصصی متفاوت است. افتراق قایل شدن بین آمپوتاسیون‌های جزیی و عمده حایز اهمیت است. خارج کردن یک انگشت مرده یا عفونی ممکن است بخش مهمی از یک طرح درمانی باشد،‌با این حال آمپوتاسیون عمده یک ضربه سنگین برای بیمار محسوب می‌شود و اغلب قابل پیشگیری است. در موارد عفونت شدید، تهدید کننده عضو یا تهدید کننده حیات، آمپوتاسیون زودهنگام می‌تواند نجات دهنده حیات باشد و بعدها شیوه زندگی مستقل‌تری را برای بیمار به ارمغان بیاورد. تصمیم به آمپوتاسیون به بهترین نحو با همفکری با بیمار و پس از بحث درباره تمام جنبه‌های منحصر به فرد هر بیمار گرفته می‌شود.

تیم چند تخصصی پای دیابتی

براساس راهکارهای NICE «مراقبت مداوم از فرد مبتلا به زخم پای دیابتی باید بدون تاخیر و به وسیله یک تیم چند تخصصی مراقبت از پای دیابتی به عمل آید». این تیم مشتمل بر متخصص پا (podiatrist)، پرستار و متخصص دیابت است و متخصص رادیولوژی و جراحی عروقی نیز پشتیبانی‌های لازم را ارایه می‌دهند.

مراقبت در قالب درمانگاه‌های چندتخصصی میزان آمپوتاسیون‌های عمده را کاهش می‌دهد. یک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ نشان داده است که ارایه مراقبت در قالب درمانگاه چندتخصصی و بهبود امکانات لازم برای خونرسانی مجدد به پای ایسکمیک، کاهش آمپوتاسیون‌های عمده را به میزان 75 به دنبال داشته است. همان‌گونه که راهکارهای NICE خاطرنشان نموده‌اند، وجود این درمانگاه‌ها فرصت ارزشمندی را برای آموزش بیماران فراهم می‌آورد (کادر4).

منبع:

Cheer K, et al. Managing complications of the diabetic foot. BMJ December 5, 2009; 339: 1304-7.

ترجمه:دکترحسام جهاندیده