درمان درد کمر

درمان کمردردهای مختلف براساس تشخیص بالینی علت زمینه ای درد تعیین می شود.

درمان محافظه کارانه

در اکثر بیماران، کمردرد بدون نیاز به جراحی درمان می شود. در کمردرد های حاد و کوتاه مدت، درمان های خاص خانگی موثر واقع می شوند. این درمان ها عبارتند از:

-توصیه به فعال بودن

-استفاده از ضددردها مثل داروهای ضددرد غیر استروئیدی(مانند ایبوپروفن یا دیکلوفناک) یا استامینوفن

-دستکاری مهره ها در دردهای حاد یا مزمن. معاینه مخصوص بالینی می تواند مشخص کند که کدام موارد بهتر به دستکاری پاسخ می دهند.

-شل کننده های عضلانی برای کمردردهای حاد یا مزمن

-داروهای ضد افسردگی برای کمردردهای مزمن

-ورزش برای کمردردهای مزمن

-برنامه های ویژه و منظم درمانی برای کمردردهای تحت حاد یا مزمن

-مصرف منظم مسکن های بدون نیاز به نسخه ممکن است تنها کار ضروری باشد

-استراحت به مدت کوتاه مفید است ولی طولانی تر شدن آن از 2 روز درواقع بیشتر زیان آور است تا مفید

-چنانچه درمان های خانگی بی فایده بودند به پزشک مراجعه نمایید تا داروهای قویتر یا درمان دیگری توصیه کند

-در اکثر موارد، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی(مثل ایندومتاسین، دیکلوفناک، ایبوپروفن و ...) یا در بعضی موارد، شل کننده عضلانی به منظور تسکین کمردرد خفیف تا متوسطی که با مسکن های بدون نسخه بهبود نمی یابند تجویز می شوند. داروهای مخدر مثل کودئین یا هیدروکودن را می توان تحت نظر دقیق پزشک برای مدت کوتاه استفاده کرد.

-مقادیر کم انواع خاصی از داروهای ضد افسردگی به ویژه داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای(مثل آمی تریپتیلین)، مستقل از اثر آنها بر افسردگی موجب تسکین کمردرد می شوند.

-فیزیوتراپی و ورزش

فیزیوتراپیست ها از درمان های مختلفی شامل کمپرس گرم، کمپرس یخ، اولتراسون، تحریک الکتریکی و روش های آزادسازی عضله برای تسکین درد عضلات و بافت های نرم کمر استفاده می کنند. سپس با تسکین درد، ورزش های اختصاصی برای افزایش انعطاف پذیری بدن، تقویت عضلات پشت، کمر و شکم و بهبود وضعیت بدن تجویز می شود. استفاده منظم از این روش ها از عود کمردرد پیشگیری می کند.

-درمان های تزریقی

چنانچه درد با روشهای قبلی تسکین نمی یابد و به ساق پا انتشار پیدا می کند، ممکن است از تزریق کورتون به داخل فضای اطراف نخاع(فضای اپیدورال) استفاده شود. تزریق کورتون به کاهش التهاب اطراف ریشه های عصبی کمک می کند ولی معمولا مدت تسکین درد کمتر از 6 هفته است. در بعضی موارد از تزریق داروهای بی حس کننده به داخل یا نزدیک ساختمان هایی که تصور می شود موجب بروز کمردرد شده اند استفاده می شود. مطالعات اولیه نشان داده اند که سم بتولیسم(بوتوکس) نیز ممکن است احتمالا از طریق فلج کردن عضلات دچار اسپاسم موجب تسکین کمردرد شود. معمولا اثر تزریق بوتوکس 3 تا 4 ماه باقی می ماند.

-رفتار درمانی

-طب سوزنی ممکن است برای کمردردهای مزمن موثر واقع شود

-درمان های جدیدتر عبارتند از ماساژ درمانی(که در برخی بیماران موثر واقع می شود) و کمپرس با یخ یا کیف آب گرم(یا حرارت مرطوب) که ممکن است مفید واقع شود، یوگا. اصلاح تفاوت طول بین دوپا ممکن است مفید واقع شود(برای این کار، کفی لاستیکی یا  چوب پنبه ای محکمی را در داخل کفش پای کوتاهتر قرار دهید، البته در صورتی که تفاوت بین طول دو ساق 1 سانتی متر یا کمتر باشد. چنانچه این اختلاف بیشتر است از کفاش بخواهید کف و پاشنه مخصوصی برایتان لسازد).

-در هر مورد ممکن است استفاده از انواع درمان ها به منظور یافتن بهترین درمان موثر ضرورت یابد. تقریبا در همه موارد، فیزیوتراپی و یا برنامه ورزشی منظم شامل کشش و تقویت عضلانی بخشی از برنامه توان بخشی را تشکیل می دهند.

-نقش داروهای مخدر برای کمردردهای مزمن مشخص نیست

درمان جراحی

درمان جراحی هنگامی توصیه می شود که درمان محافظه کارانه موفقیت آمیز نباشد یا بیمار دچار علایم عصبی محدودکننده مانند ضعف ساق پاها و بی اختیاری ادرار یا مدفوع شود که در فتق شدید دیسک کمری، آبسه مهره ای یا سندرم دم اسب روی می دهند. روش های جراحی موثری برای کمردردهای مرتبط با عضله و بافت نرم وجود ندارد.

سایر موارد ضرورت جراحی عبارتند از:

-بیماری تحلیل رفتگی شدید دیسک مهره ای

-تنگی کانال مهره ای

-اسپوندیلولیستزیس

-اسکولیوز(انحنای طرفی ستون فقرات)

-شکستگی فشاری

-ناپایداری مهره ای

-ضربه های مهره ای

-بدخیمی های مهره ای(سرطان)

-هماتوم(تجمع خون) در مهره

-تغییر مکان دیسک مهره ای

شایعترین نوع جراحی در کمردردها عبارتند از:

میکرودیسککتومی(بریدن و برداشتن دیسک مهره ای با کمک میکروسکوپ) ، دیسککتومی(بریدن و برداشتن دیسک مهره ای) ، لامینکتومی(بریدن و برداشتن قوس پشتی مهره) ، فورامینکتومی(بریدن و برداشتن سوراخ مهره ای) یا ادغام مهره ای.

از روش های جراحی دارای تهاجم کمتر باید از کاشت محرک نخاع که به طور معمول برای کنترل نشانه های دردهای ریشه ای عصبی مزمن(سیاتیک) به کار می رود نام برد. قراردادن دیسک کمری مصنوعی روش جدیدتری است که برای بیماری های استحاله ای دیسک به کار می رود و در نتیجه آن، حرکت مهره حفظ می شود.

واردآمدن فشار به وسیله دیسک مبتلا به فتق یا بیرون زدگی، بر عصب اصلی ای که به سمت پایین ساق پا می رود و عصب سیاتیک نام دارد، موجب بروز درد واضح و تیر کشنده ای از نشیمن تا ساق پا می شود.

مفاصلی که بیش از همه دچار آرتروز می شوند عبارتند از: مفاصل لگن، دست ها، زانوها و کمر.

در بعضی موارد التهاب مفصل(آرتریت ، آرتروز) مهره منجر به تنگ شدگی فضای اطراف نخاع می شود که به آن تنگی مجرای مهره ای می گویند.

درمان های جایگزین

کایروپراکتیک(chiropractic)

کمردرد یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به متخصصان کایروپراکتیک است. با پزشک درباره مناسب ترین متخصص برای نوع مشکل خود مشورت نمایید. علاوه بر متخصص کایروپراکتیک، بسیاری از متخصصان بیماری های استخوان و بعضی از فیزیوتراپیست ها در زمینه دستکاری مهره ها آموزش دیده اند. کایروپراکتیک به مجموعه ای از تدابیر درمانی گفته می شود که دستگاه عصبی را تعیین کننده سلامتی و بیماری می داند و سعی می کند با دستکاری ساختارهای بدن به ویژه ساختمان های ستون مهره ها، عملکرد هنجار را برقرار نماید.

عمل بسته دیسک

برای آشنایی با این عمل بر روی لینک زیر کلیک کنید.

بهترین درمان دیسک کمر

طب سوزنی(acupuncture)

طب سوزنی در بعضی از بیماران مبتلا به کمردرد موجب تسکین درد می شود و بعضی از انواع درد مزمن را کاهش می دهد. در طب سوزنی، سوزن های استریل از جنس فولاد ضد زنگ، در نواحی خاصی از پوست بدن داخل می شوند.

ماساژ(massage)

چنانچه کمردرد در اثر عضلات دچار تنش یا در اثر کار بیش از حد ایجاد شده باشد، ممکن است ماساژ درمانی به شل شدن عضلات کمک کند.

عوامل خطر کمردرد

عواملی که خطر ایجاد کمردرد را افزایش می دهند عبارتند از:

-استعمال دخانیات

-چاقی

-سن بالا

-جنسیت مونث

-کار بدنی سنگین و شدید

-کار نشسته بی تحرک

-کار پر استرس

-اضطراب

-افسردگی

اکثر کمردردها به تدریج با درمان های خانگی و مراقبت شخصی بهبود می یابند. با این که ممکن است چند هفته طول بکشد تا کمردرد به طور کامل برطرف شود معمولا ظرف 72 ساعت از مراقبت شخصی مقداری بهبودی حاصل می شود. در غیر این صورت به پزشک مراجعه کنید. در موارد نادر، کمردرد نشان دهنده ی مشکل پزشکی جدی است. در صورت وجود موارد زیر فورا به پزشک مراجعه کنید:

-چنانچه درد دایمی یا شدید به ویژه در هنگام خواب، شب یا در وضعیت درازکش ایجاد می شود

-چنانچه کمردرد به یک یا هر دو ساق پا انتشار می یابد و به ویژه به زیر زانوها می رسد

-چنانچه درد با ضعف، کرختی یا گزگز یک یا هر دو ساق همراه است

-چنانچه درد مشکلات مدفوعی یا ادراری جدید را سبب شده است

-چنانچه کمردرد با درد یا ضربان در ناحیه شکم و یا با تب همراه است

-در مواردی که کمردرد به دنبال به زمین افتادن، یا واردآمدن ضربه به کمر ایجاد شده است

-اگر کمردرد با کاهش وزن توجیه نشده همراه است

-در صورتی که کمردرد برای اولین بار پس از 50 سالگی شروع شده است یا سابقه سرطان، پوکی استخوان، مصرف کورتون، بعضی داروها یا سوء مصرف الکل وجود دارد.

منبع :دکتر حیدریان

دلایل و درمان کمر درد

دلایل بروز کمر درد و پشت درد شامل کشیدگی‌هایی می‌باشد که از نشستن طولانی مدت، بلند کردن نادرست اشیا، پوشیدن کفش‌های پاشنه بلند و مشکلات روحی و روانی ناشی می‌شود که همه می‌توانند موجب بروز گرفتگی ماهیچه‌ای همراه با درد شوند.

دلیل مهم دیگری که غالباً باعث بروز مشکلات پشت درد و کمر درد می‌شود عدم تحرک است. زندگی مدرن شرایط کاری را برای انسان امروزی راحت‌تر کرده است. هنگامی که ماهیچه‌ها از تحرک کافی برخوردار نیستند و ضعیف باقی می‌مانند، احتمال آسیب دیدن آن‌ها چند برابر افزایش پیدا می‌کند.

درمان کمردرد :

-          فیزیوتراپی و ورزش

-          کایروپراکتیک(chiropractic)

-          طب سوزنی(acupuncture)

-          ماساژ(massage)

و در صورتی که درد کمر بدلیل فتق دیسک کمر باشد با استفاده از روشهای عمل بسته دیسک کمرمی توان درد خود را به طور کامل بهبود بخشید.در صورت تمایل بیشتر بر روی لینک زیر کلیک کنید و با بهترین درمان دیسک کمر آشنا شوید.

بهترین درمان دیسک کمر

 منبع :  دکتر حیدریان

درمان وپیشگیری از کمر درد

ستون فقرات، محور اصلی بدن انسان است و به همان اندازه در استحکام و ثبات بدن اهمیت دارد که ستون های محکم برای استحکام یک ساختمانو  اعضاء دیگر از جمله سر، دستها، لگن و پاها و .... بر روی این ستون استوار هستند و ستون فقرات با طرز قرار گرفتن خود به صورت قوسهای متعدد با زوایای معین و استحکام آنها توسط دیسکهای بین مهره ای، لیگامانها و عضلات، قدرت تحمل این بار سنگین را می یابد.

لازم است بدانید که حتی اگر از نعمت داشتن دو پا نیز محروم باشید، قادر به زندگی پویا و حتی راه رفتن خواهید بود، اگر ستون فقرات سالمی داشته باشید، در واقع همه ما روی ستون فقراتمان راه می رویم نه روی پاها، بدیهی است هر چه دانش خود را در مورد ستون بدنمان افزایش دهیم، توانایی ما در حفظ سلامت آن بیشتر خواهد بود.

وظایف ستون فقرات عبارتند از :

• انتقال وزن سر، گردن، اندام فوقانی و تنه به لگن

• ایجاد کانالی جهت حفاظت از نخاع یا مغز الحرام

• ایجاد قفسه ای محکم و استخوانی به کمک دنده ها و استخوان جناغ جهت حفاظت از قلب و ریه ها

• تکیه گاهی جهت عضلات تنه و تعدادی از عضلات اندام فوقانی و تحتانی

• ایجاد هماهنگی بین اعضاء و اندام های بدن

کمرد درد :

تعریف و انواع کمر درد

کمر درد یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به مراکز درمانی می باشد بطوریکه بعد از سرماخوردگی و ضربه های کوچک، شایعترین بیماری در انسان است. کمر درد نخستین علت مراجعه بیماران به متخصصین ارتوپدی و جراحی مغز و اعصاب و بطور کلی سومین علت مراجعه بیماران به پزشک می باشد.

درد کمر بیش از 90درصد  افراد را در طول زندگی حداقل یکبار دچار می سازد. و بیش از 50 درصد  از افراد بیش از یک مرتبه دچار آن     می شوند. علل بسیار متفاوتی می توانند سبب ایجاد کمر درد شوند. تقریبا" در 85 درصد از افرادی که برای کمر درد معاینه و بررسی می شوند علت خاصی پیدا نمی شود. کمر درد بعد از سرماخوردگی دومین عاملی است که سبب می گردد افراد در سرکار حاضر نشوند و نیز یکی از علل شایع ویزیت توسط پزشک می باشد بیش از 90 درصد  افرادی که دچار کمر درد میشوند طی 2 ماه بهبود می یابند. طبق آمار مختلف، کمردرد، در بین بیماریهایی که باعث از کارافتادگی، ناتوانی از کار و مرخصی ناشی از آن در افراد زیر 45 سال می گردند، مقام اول را دارد.

کمر درد، درد آزار دهنده ای است که شخص را از انجام کارهای روزمره اش باز داشته و به استراحت در بستر وادار می کند. بنابراین، می تواند علاوه بر مشکلات جسمی، موجب مشکلات روحی و روانی شده و اثرات منفی بر اقتصاد خانواده و جامعه بگذارد. تا حدود 20 سال قبل، اکثر افرادی که برای درمان دردهای عضلانی اسکلتی به درمانگاههای فیزیوتراپی و ارتوپدی مراجعه می کردند، افراد بالای 55 تا 60 سال بودند و در واقع تخریب غضروف مفصلی در سنین بالا شروع می شد، ولی امروزه این سن به 30 سال کاهش پیدا کرده و پزشکان شاهد مراجعه بیمارانی با سنین 30 تا 50 سال با دردهای گردن، زانو، کمر  و مفاصل مختلف به مراکز درمانی هستند.

امروزه با پیشرفت زندگی مدرن، شیوع کمر درد نه تنها کمتر نشده بلکه زیادتر هم شده است. و عجیب اینکه حتی سرعت بالا رفتن آن، از رشد جمعیت هم بیشتر بوده است. در ایالات متحده آمریکا همین کمر درد، دومین عامل غیبت از کار بوده و معادل 30 تا 80 میلیون دلار در سال از تولید کم کرده! حدود 90 درصد افراد در عمر خود کمر درد را یک بار هم که شده حس کرده و 50 تا 70 درصد  مردم دوره های مکرر کمر درد را در طول زندگی شان تجربه می کنند. این آمار البته در کشورهای صنعتی بیشتر است. اما متاسفانه این درد حتی کودکان مدرسه ای را هم گرفتار   می کند، بطوری که آمار نشان می دهد 60درصد  کودکان 15 تا 16 ساله هم دچار آن هستند. با تمام این احوال، از پیشگیری و درمان این درد عذاب دهنده ناامید نشوید.

بروز کمر درد در مردان 25 تا 55 ساله بیشتر است ولی در خانم ها بعد از 50 سالگی شروع می شود. متاسفانه معاینات بالینی نمی تواند بروز کمردرد را پیشگویی کند چون زیادند افرادی که آرتروز ستون فقرات یا بیرون زدگی دیسک کمر دارند اما درد ندارند.

کمر درد از نظر ماهیت درد به سه دسته تقسیم می شود:

1- کمر درد گذرا : دردی ناگهانی و شدید در ناحیه کمر و ناشی از انجام حرکات نامناسب و یا کشیدگی بیش از حد ستون فقرات است. هر چند که این درد گذرا است اما هیچگاه نباید کم اهمیت شمرده شود، چرا که میتواند اخطاری برای عود مجدد آن باشد و سریعا" باید جهت جلوگیری از تکرار آن اقدام شود.

2- کمر درد حاد: یک درد حاد در ناحیه کمر است که در اثر قرار گرفتن در وضعیتهای غلط، خم شدنهای مکرر و به مدت طولانی و یا ضربه به ستون فقرات کمری ایجاد می شود. کمر دردی که کمتر از یکماه از شروع آن     می گذرد را حاد می نامند. نشانه وقوع آسیب بافتی بوده و بدرجات مختلفی در فرد ایجاد ناتوانی می کند. هر چند که آسیب کوچک باشد ولی باید مراقب بود و از تکرار آن جلوگیری کرد. برای این منظور در وهله اول باید درمان علامتی جهت کنترل درد انجام شده و سپس در مورد بهبودی کامل اقدام و تمامی فعالیتهای طبیعی ستون فقرات را به شکل اولیه خود بازگرداند. البته اولین وقوع حمله حاد کمر درد، نیازی به نگرانی ندارد و لیکن باید پیامدهای آن را در نظر گرفت و هر چه زودتر برای رفع آن اقدام نمود در غیر اینصورت صدمه و جراحت شدت پیدا کرده و دوره ناتوانی ادامه خواهد یافت . به طوریکه طبق آمار، شانس بازتوانی موفق در بیمارانیکه کمر درد آنها بیش از 6 ماه مقاومت می کند کاهش یافته و حتی پس از سه ماه مقاومت درد، وضعیت روحی و روانی بیمار تغییر خواهد کرد. پس به طور جدی با تکرار یک حمله شدید کمر درد مقابله کنید.

3- کمر درد مزمن: کمر دردی  که بیش از یکماه از بروز آن می گذرد را مزمن می نامند. کمر درد مزمن در واقع در اثر عدم درمان و یا مقاومت به درمان کمر درد حاد ایجاد می گردد. بدیهی است که درمان به موقع و مناسب درد حاد، همواره درد مزمن را به حداقل می رساند، درد مزمن کمر باید به عنوان یک علامت جدی تلقی شده و کلیه معاینات بالینی و آزمایشات پاراکلینیکی جهت بیماریهای سیستمتیک انجام گردد. به هر صورت درد کمر مستلزم یک بررسی دقیق و درمان مناسب توسط گروهی درمانگر، متشکل از پزشک، متخصص فیزیوتراپی ، متخصص روانپزشکی و.... میباشد.

انواع درد کمر :

1- درد موضعی : درد موضعی، دردی است که در اثر آسیب وارده به ناحیه کمر ایجاد شده و در همان منطقه احساس می گردد و معمولا" فرد قادر به درک محل دقیق آن است.

2- درد راجعه : عبارتست از دردی که از یک ناحیه به ناحیه دیگر سرایت می کند. همه کمر دردها لزوما" به دلیل ناهنجاری ستون فقرات نیستند، بلکه می توانند بدلیل ضایعات احشایی باشند که درد آنها به ناحیه کمر ارجاع می شود. در نتیجه، بررسی و معاینه بالینی دقیق این مناطق توسط پزشک ضرورت دارد.

3- درد انتشاری : غیر از درد انتشاری عصب سیاتیک که در بالا توضیح داده شده، ممکن است درد، منشاء عصب سیاتیک نداشته باشد و از نقاط دیگر به مسیر این عصب انتشار یابد. مهمترین منشاء دردهای انتشاری عبارتند از : مفاصل بین مهره ای، رباطهای مربوطه، رباطهای خلفی که مهره های کمری را به یکدیگر متصل می کنند و بالاخره عضلات اطراف آنها و عضلات ثبات دهنده لگن.

علل کمر درد :

بطور کلی کمر درد را می توان بر حسب علت به دو دسته عمده تقسیم بندی نمود: علل مکانیکی و علل غیره مکانیکی

کمر درد مکانیکی :

شامل آن دسته از بیماریهایی هستند که در اثر و یا به واسطه یک عامل مکانیکی مانند ضربه، حرکات فیزیکی نامناسب، کم بودن قوام عضلات و یا فشار بیش از حد به ناحیه ستون فقرات کمری و در اثر بد قرار گرفتن وضع بدن در حالت نشسته و ایستاده ایجاد می گردند. این دسته از بیماریها 90% از علل کمر درد را تشکیل می دهند و نکته جالب اینکه براحتی قابل پیشگیری هستند.

دو سری از عوامل می توانند سبب آسیب پذیری ستون فقرات کمری و وقوع کمر دردهای مکانیکی گردند.

الف ) عوامل پیش زمینه ای یا مستعد کننده شامل :

1. قرار گرفتن در وضعیت های نامناسب

2. کاهش تحرک در نتیجه عدم استفاده و بهبود ناکافی

3. استرس ناشی از کار

4. چاقی

ب ) عوامل آشکارساز شامل :

• استفاده جدید ( New Use )

• استفاده نادرست ( Misuse )

• استفاده بیش از حد ( Over Use )

• ضربه ( Trauma,Abuse )

  
  

علل غیر مکانیکی :

علل غیر مکانیکی شامل آن دسته از علل طبی و یا بیماریهای سیستمی هستند که در سیر بیماری به طرق مختلف ممکن است باعث کمردرد شوند و تشخیص و درمان این بیماریها تماما" به عهده پزشک معالج شما می باشد.

- شایعترین علل طبی عبارتند از : بیماریهای التهابی، بیماریهای عفونی، سرطانها، و بیماریهای متابولیکی و مسمومیت با فلزات سنگین رادیوم

- و .... که تشخیص و درمان همه آنها همانطور که گفته شد بر عهده پزشک معالج شما می باشد.

عوامل زمینه ساز برای علل طبی کمر درد:

1- سن بالای 45 سال، بخصوص در بیماریهای غیر التهابی و بیمارانیکه  سابقه ای از عوامل مکانیکی را ذکر نمی کنند.

2- کمر دردهای شبانه که با استراحت نیز بهبود نمی یابند.

3- وجود علائم و نشانه های همراه کمر درد مانند: تب، تعریق، کاهش وزن، ضعف و خستگی مزمن که با کنترل درد نیز بیمار احساس سلامتی نمی کنند.

در بسیاری از موارد به رغم معاینه فیزیکی دقیق و انجام آزمایشات مختلف، علت مشخصی برای کمر درد پیدا نمی شود . بهتر است بدانید سیگار با کاهش سطح اکسیژن در بافت نخاع موجب تاخیر در بهبود این درد می شود. بعضی مشاغل هم می توانند انسان را مستعد ابتلا به کمردرد کنند، مانند شغل هایی که نیاز به رانندگی طولانی دارد و راننده را در معرض لرزش وسیله نقلیه قرار می دهد؛ شغل هایی که نیاز به ایستادن و نشستن طولانی دارد؛ کسانی که باید بارهای سنگین را به دفعات جابه جا کنند . بنابراین اگر شغل شما چنین حرکاتی را ایجاب می کند بهتر است بیشتر به فکر خود باشید. کمر درد علاوه بر عوامل غیر مکانیکی مانند عفونت و سرطان و..... که خیلی شایع نیستند، علل دیگری هم دارد؛ مانند گرفتگی های عضلانی ( اسپاسم ) کشیدگی و آسیب ّ رباط ها، آرتروز، فتق دیسک های بین مهره ای، پوکی استخوان و ... اما فارغ از اسم های متفاوتی که این بیماری ها دارند مشکل اصلی در اغلب آنها فشار بیش از حدی است که به ستون مهره ها و اجزای دور و بر آن مانند عضلات و  رباط ها وارد می آید.

عامل این فشارها زندگی پر از حرکات نامناسب است. منظور دقیقا" همان حرکاتی است که شایسته یک بدن سالم نیستند؛ مانند بد نشستن روی صندلی ، قوز کردن هنگام رانندگی، بد ایستادن و...... استفاده از عضلات کمر در حرکاتی که پیش از این انجام نمی داده اید، مانند بلند کردن یک مبل سنگین !

بطور کلی علل کمر درد عبارتند از :

• تحت فشار قرار گرفتن ریشه های عصب نخاعی که به اندام تحتانی می روند .

• کمر درد ناشی از کشیدگی ماهیچه ای یا رباط های کمر

• درد ناشی از عفونتهای ستون مهره

• درد ناشی از تومورهای ستون مهره

نشانه های درد ناشی از آسیب کمر :

دردی که امکان دارد به جلو، کناره ها یا عقب ساق پا تیر بکشد یا محدود به ناحیه تحتانی کمر باشد.

دردی که با فعالیت بدتر شود.

دردی که در شب یا در نتیجه نشستن طولانی مدت مثلا" رانندگی طولانی بدتر شود.

دردی که همراه با گزگز شدن یا ضعف در بخشی از پا باشد.

پیشگیری از کمر درد :

انجام ورزشهائی مثل شنا، پیاده روی و دوچرخه سواری با افزایش میزان تناسب و توان می توانند در کاهش ابتلا به کمر درد مفید باشند.

تقویت عضلات شکم میزان ابتلا به کمر درد و در موارد وجود کمر درد شدت آنرا کاهش می دهد.

افرادی که کار آنها مستلزم بلند کردن اجسام سنگین است یا ورزشکارانی که سروکارشان با وزنه سنگین است باید هرگز از کفشهای پاشنه بلند بمدت طولانی استفاده نکنید. حتما" از کمربندهای پهن محافظ کمر استفاده کنند. در هنگام ایستادن طولانی مدت هر از گاهی به روی یک تکیه گاه یا دیوار تکیه کنید تا از فشار بر روی کمر کاسته شود نمائید. هم تشک های خیلی نرم و هم تشکهای ست سبب کمردرد می شوند لذا از تشک مناسب استفاده کنید.

هرگز اجسامی را که برای شما سنگین هستند بلند نکنید. در هنگام بلند کردن اجسام کمر باید عمود بر زمین و نه خم شده به جلو باشد باید اجسام را در حالیکه نزدیک بدن شما هستند با زانوها بلند کنید.

بارهای سنگین :

1. به جای بلند کردن اجسام سنگین، از راه های دیگری مانند هل دادن برای جابه جا کردن استفاده کنید ( هل دادن بهتر از کشیدن است . )

2. تا می توانید از دیگران کمک بخواهید و از بلند کردن وسایل سنگین با خم کردن کمرتان خودداری کنید. بهتر است زانوهایتان را خم کرده و کمرتان را صاف نگه دارید. البته یادتان باشد که پاها را از هم کمی فاصله بدهید.

3. از بلند کردن یک جسم سنگین و چرخاندن کمرتان بطور همزمان جدا" خودداری کنید.

4. همیشه هنگام حمل اجسام سنگین، آن را نزدیک بدن نگه دارید.

قاعده نشستن:

1. اگر مجبورید مدت طولانی روی صندلی بنشینید بهتر است هر نیم ساعت به بهانه های مختلف از جا برخاسته و راه رفته یا به بدن خود حرکات کششی بدهید.

2. از صندلی مناسب با پشتی و با زاویه حدود 100 تا 120 درجه، استفاده کنید و اگر صندلی تان محافظ قوس کمر ندارد، قوس کمر را با یک بالشتک کوچک محافظت کنید.

   
   

3. به جای چرخاندن کمرتان حین کار، از چرخش صندلی استفاده کنید.

4. وسایل مورد استفاده تان را در دسترس خود روی میز بچینید تا برای استفاده از آنها مجبور به خم کردن کمرتان به جلو نشوید.

ایستادن و خوابیدن بدون کمر درد:

1. هنگام ایستادن خود را به جلو خم نکنید، گوش ها، شانه و لگن را باید در یک امتداد و شکم را تو نگه دارید.

2. اگر مجبورید مدت طولانی بایستید، یکی از پاها را روی یک پله یا چهارپایه به ارتفاع 20 سانتی متر قرار دهید تا فشار کمتری به کمر وارد شود و هر 10 دقیقه جای پاها را با هم عوض کنید.

   
   

3. بهترین حالت خوابیدن خوابیدن به پهلو در حالی است که زانوها کمی خم بوده و یک بالش کوچک بین دو زانو قرار گیرد. اگر به پشت می خوابید لازم است یک بالش زیر زانوان و یک بالش کوچک زیر گودی کمر قرار دهید.

4. برای خارج شدن از تختخواب ابتدا به کنار تخت بچرخید و پاهای خود را از تخت آویزان کرده، با کمک دست ها و سفت کردن عضلات شکم بنشینید.

تناسب و تعادل :

1. اگر اضافه وزن دارید، بهتر است برای جلوگیری از کمر درد هم که شده وزنتان را کم کنید.

2. کیف و کوله پشتی تان را بی جهت سنگین نکنید.

3. کفش مناسب و راحت با پاشنه 3 سانتی متر یا کمتر به پا کنید.

   
   

4. اگر پوکی استخوان دارید با مصرف ویتامین D و کلسیم کافی طبق تجویز پزشکتان و ورزش کردن، آن را درمان کنید تا دچار شکستگی مهره نشوید.

   
   

5. ورزش های سبک هوازی بطور منظم با بهبود عملکرد عضلات میتواند موجب زیاد شدن قدرت و تحمل کمرتان شود. پیاده روی و شنا هم از ورزش های مناسب برای کمر درد هستند.

آیا نیازی به گرفتن عکس یا " ام . آر. آی " هست ؟

اکثر مردم سئوال می کنند آیا عکس برداری معمولی یا ام.آر.آی لزومی دارد؟ باید گفت همه کمر دردها نیاز به عکس برداری ندارند. در مواردی که مشکوک به صدمات استخوانی مثل سرطان هستید عکس برداری میتواند مفید باشد. ولی عکس ها صدمه به مهره ها در اثر ضربه، پوکی استخوان، صدمه به بافت های نرم عضله و رباط ها و دیسک ها را نشان می دهند زمانی که تصمیم به جراحی داریم و یا در تشخیص علت دردهای بهبود ناپذیر، انجام " ام.آر.آی " توصیه می شود. زیرا بر اساس آن درمان را تغییر خواهند داد.

پرستاری از بیمار و کمر درد:

میزان بروز کمر درد، در پرستاران با نوع فعالیت آنها که مستلزم بلند کردن اجسام سنگین و انجام کارهای سخت و ممتد در اورژانس است، ارتباط زیادی دارد. این میزان با محیط پراسترس کاری افزایش می یابد. بطوریکه میزان بروز حمله های حاد کمر درد در پرستارانی که در بخشهای درمانی بیمارستانی کار می کنند بسیار بیشتر از آنهایی است که معمولا" کار اداری و یا اجرایی دارند.

آمار نشان داده است، در بیمارستانهایی که کلاسهای آموزشی جهت پیشگیری و درمان کمر درد، برای پرستاران دایر گردیده، میزان بروز کمردرد، بسیار پایین بوده است. در نتیجه وجود چنین آموزشهایی جهت پرستاران زحمتکش کشور ما نیز ضروری بنظر می رسد، اما از آنجائیکه در این کتاب امکان پرداختن به این مسئله بطور مبسوط وجود ندارد، تنها به ذکر برخی از اصول اولیه آن می پردازیم.

پرستاران عزیز باید تمامی وضعیت های مناسبی را که جهت بلند کردن کشیدن و هل دادن و حمل اجسام در ابتدای این بخش توضیح داده شد رعایت کنند.

همه میزها و یا تختهای بیماران باید ارتفاع قابل تغییر داشته باشند، بطوریکه با اهرم هیدرولیکی یا الکتریکی سطح آنها بالا یا پایین برود و هر شخص با توجه به نیاز خود بتواند آن را تغییر دهد.

هنگام مرتب کردن تخت بیمار و یا تعویض ملحفه آن مواردیکه را که در مورد مرتب کردن تخت خواب توضیح داده شد، رعایت کرده و ترجیحا" دو نفری این کار را انجام دهید.

پرستاران عزیز باید طوری آموزش ببینند که بتوانند بر اساس توانائیهایشان، تجهیزات مناسب و مورد نیاز خود را جهت استفاده مطلوب در محیط کار انتخاب کنند.

محیط کار پرستاری باید از نظر شرایط روانی، سروصدا ، نور، دما، حجم و کار مناسب تا بدین ترتیب از استرس های فزآینده کاسته شود.

در خاتمه لازم به ذکر است که در برخی کشورها جهت بعضی مشاغل خاص مدرسه کمر ( Back School ) اختصاصی دایر می گردد.

( Back School ) صنعتی در بهداشت صنعتی یا مدرسه کمر در بهداشت حرفه ای و یا به عنوان بخشی از برنامه توانبخشی و ... البته در این کتاب جای بحث در مورد همه آنها نیست و امید آنکه توضیحات مختصر این بخش بتواند برای خوانندگان عزیز مفید واقع شده مورد استفاده قرار گیرد.

تصحیح برخی وضعیتهای پرخطر

بلند کردن اشیاء بعد از نشستن طولانی:

برداشتن اشیاء بعد از دوره های طولانی نشستن، می تواند آسیب پذیرترین وضعیت را برای ستون فقرات کمری شما بوجود آورد. این وضعیت در مسافرتهای طولانی بسیار اتفاق می افتد. بطوریکه شما بعد از نشستن بمدت طولانی در قطار ، اتومبیل و یا در هواپیما، در حالت خمیده و دولا شده، اقدام به برداشتن و جابجا کردن چمدانهای سنگین کرده و بدین ترتیب آسیب زیادی به ستون فقرات کمری خود وارد می کنید. چنین وضعیتی می تواند آغاز گر درد کمر از همان لحظه و یا حتی صبح روز بعد باشد.

جهت پیشگیری از  بروز چنین دردهایی شما می توانید بعد از بلند شدن از روی صندلی، به حالت ایستاده قرار گرفته و مطابق شکل گودی کمر را افزایش داده و بدین ترتیب، قوسهای ستون فقرات و رباطهای کمری را که تا بحال خمیده و بی حرکت قرار داشتند، به وضعیت طبیعی خود برگردانید.

غوز کردن پس از ورزش سنگین:

این یک خطر سنگین شگفت آور است که ورزشکاران بدان مبتلا می شوند. پس از یک روز کار سخت و ورزش سنگین و خسته شدن تمام عضلات پس از یک فعالیت پر انرژی  مطمئنا" نیاز به یک استراحت  ایده ال خواهید داشت و بدترین وضعیت، استراحت کامل روی یک راحتی بزرگ و نرم به حالت خمیده است.

بهترین استراحت پس از هر فعالیت طاقت فرسایی، خوابیدن به پشت یا دمر خوابیدن بمدت 10 دقیقه است. ( دمر خوابیدن بهتر است ) .

حالت دیگر این است که مطابق شکل به پشت خوابیده و برای مدت ده دقیقه پاهای خود را روی یک صندلی قرار دهید. همیشه با برگرداندن قوسهای ستون فقرات به حالت طبیعی می توان از بروز چنین دردهایی جلوگیری کرد.

ایستدن طولانی، یک وضعیت خطر است چرا که پس از مدتی عناصر حمایت کننده ستون فقرات ( عضلات و لیگامانها ) که خسته شده و قدرت حفظ قوسهای طبیعی ستون فقرات را نخواهد داشت. این وضعیت منجر به افزایش قوس کمری و بروز کمر درد می شود.

درمانهای رایج کمر درد:

درمانهای دارویی :  درمانهای دارویی شامل داروی اختصاصی برای نوع بیماری و در صورت لزوم تجویز مسکن جهت درمان علامتی درد است. همانطور که گفته، هدف اصلی در درمانهای دارویی، درمان علت بیماری است و چنانچه علت بیماری قابل درمان نبوده و یا جزو علل مکانیکی کمردرد باشد، دارو را می توان به صورت مسکن تجویز نمود که بهتر است غیر استروئیدی و بدون کورتون باشد. بدیهی است در چنین مواردی استفاده از مسکن می تواند به طور موقتی باشد و انجام روشهای فیزیکی مانند فیزیوتراپی و تمرینات درمانی حتما" ضروری است.

درمانهای فیزیکی :

برای معالجه برخی از بیماران مبتلا به کمردرد، علاوه بر درمانهای علامتی توسط داروهای مسکن، لازم است درمانهای فیزیکی نیز انجام شود.

این درمانها، تنوع زیادی دارند و از روشهای بسیار قدیمی کمردرد مانند طب سوزنی ( از چین ) و ماساژ ( از فرانسه ) تا متدهای جدید فیزیوتراپی توسط دستگاههای پیشرفته را شامل می شوند.

برخی از روشهای فیزیوتراپی در درمان کمردرد عبارتند از :

-حرارت درمانی: گرم کردن و یا سرد کردن عضو دردناک جهت کنترل درد از دیرباز توسط بشر استفاده می شده است. گرما درمانی امروزه به دو صورت سطحی ( برای پوست ) و عمقی ( برای مفاصل و یا عضلات ) توسط دستگاههای پیشرفته فیزیوتراپی انجام می شود.

الکتریسیته درمانی:  به تجربه ثابت شده است که طول موج و فرکانسهای خاصی از جریان برق در کنترل درد، ترمیم رخم، تقویت عضلات و بسیاری موارد دیگر موثر بوده و امروزه دستگاههای پیشرفته الکتریکی به این منظور طراحی شده اند.

مانیپولاسیون : این روش که در بین عامه مردم به نام جا انداختن شناخته شده است، در مواردیکه انحراف کوچکی در ستون فقرات ایجاد شده باشد، مورد استفاده قرار گرفته و آن را اصلاح می کند. مانتیپولاسیون حتما" بایستی توسط پزشک متخصص و یا متخصص فیزیوتراپی آموزش دیده انجام گردد، در غیر این صورت بسیار خطرناک بوده و ممکن است سبب آسیب به نخاع شده و یا افرادی که مبتلا به پوکی استخوان هستند سبب ایجاد شکستگی مهره ها شود.

لیزر درمانی: استفاده از لیزرهای کم توان نظیر لیزر آرگون هلیم و یاقوت با هدف کاهش درد افزایش روند ترمیم زخم ها، کاهش التهاب و بسیاری از موارد دیگر موثر بوده و امروزه توسط فیزیوتراپیست ها استفاده می شود.

آب درمانی: شامل یکسری حرکات ورزشی داخل آب می باشد و از آنجائیکه در این وضعیت بیمار درد کمر را کمتر احساس می کند بسیار مفید است.

تمرینات درمانی :

یکی از مفیدترین روشهای درمانی کمر درد است و در صورت استمرار بطور موثری از عود کمر درد نیز جلوگیری می کند. تمرینات درمانی انواع مختلفی دارند و بسته به محل درد علت درد و وضعیت ستون فقرات ( از جمله میزان انحناهای آن ) نوعی از تمرین قابل توصیه است.

درمانهای ارتوپدی:

درمانهای ارتوپدی فنی شامل یکسری ابزارهای کمکی است که توسط کارشناس ارتوپدی فنی جهت بیمار ساخته می شود.

مانند: کرستهای ستون فقرات ( کرستهای کمر و گردن ) که بطور شایع استفاده می شوند. این وسایل می توانند بطور موقت در کاهش درد و اسپاسم عضلات مفید باشند ولی استفاده طولانی مدت و مستمر آنها مضر است و سبب آتروقفی ( لاغر شدن ) عضلات حمایت کننده شده و پس از مدتی نتیجه معکوس می دهد.

درمان جراحی :

درمان جراحی، آخرین روش جهت کنترل درد ستون فقرات و آنهم در شرایط خاصی می باشد و در شرایط معمول به هیچ وجه قابل توصیه نیست.   طبق آمار، امروزه در مورد فتق دیسک بین مهره ای تنها در 15-5 درصد موارد جراحی توصیه می شود که شامل موارد زیر است:

1. دردر بیمار آنقدر شدید می باشد که با استراحت بهبود نیافته و به دارو جواب ندهد و موجب اختلال جدید در فعالیتهای روزمره و یا اجتماعی بیمار گردد.

2. بیماری طوری پیشرفت نماید که منجر به فلج اندام، اختلالات حسی و یا بی اختیاری ادرار باشد.

3. در حال حاضر 95-85 درصد دیسکهای کمری بدون جراحی و با روشهای درمانی که قبلا" توضیح داده شده بهبود می یابند.

   
   

4. نکته قابل توجه این است که جراحی، درمانی قطعی دردهای کمری ناشی از دیسک نمی باشد و پس از آن، انجام تمرینات درمانی و در بعضی شرایط استفاده از روشهای فیزیوتراپی جهت کاهش درد ضروری است.

کمر بند و ارتز(بریس ) های کمری

کمر بند و ارتز(بریس ) های کمری

  پزشکان ممکن است کمربندها و ارتز های کمری  را به عنوان بخشی از پروسه ی درمان  دردهای کمری  تجویز کنند . توجه شود که حتما این ارتز ها و کمربندها تحت نظر درمانگر و پزشک متخصصتان استفاده شود. نکته ی مهم در استفاده از این ارتز ها انجام ورزشهای تقویت کننده ی عضلات کمری می باشد. با توجه به تنوع بیش از حد این ارتز ها در داروخانه ها و ...

همچنین تبلیغات بیجا از استفاده خودسرانه از این وسایل  خودداری کنید و کمربند سفارشی یا پیش ساخته ی خود راتحت تجویز پزشک و درمانگرتان تهیه و استفاده کنید.

کمربندها و ارتز های کمری چگونه دردهای کمری را کاهش می دهند؟

  وقتی کمر شما آسیب میبیند ، حتی حرکات کوچک باعث درد می شود. تمام ارتزهای کمری با حمایت از مهرهای کمری و یا ساکرال( بسته به محل آسیب )  وهمچنین با کاستن حرکات ستون فقرات باعث کاهش درد می شوند.  برخی از ارتزهای کمری و کمربندها با ایجاد بیشترین فشار محیطی باعث کاهش درد کمری میشود( مثلBREG's BOA spine brace ) که اساس کار این کمربندها افزایش فشارهای حفره ی شکمی می باشد که این موضوع باعث جلوگیری از حرکات ایجاد کننده ی درد می شود.

موارد استفاده از ارتز های کمری (کمربندها)

  درد های تحتانی کمری

 کشیدگی و گرفتگی کمر

 آسیبهای دیسک های بخش کمری و ساکرال

  پوکی استخوان در مهرهای کمری

  بعد از جراحی های دیسک و مهره های کمری

 لیز خوردگی  مهره های کمری

 بعد از جراحی های فیکس کردن مهره های کمری

 تنگی کانال نخاعی

بیماریهای ارتوپدی

فواید ورزش درمانی در درمان گودی کمر

ستون فقرات توسط تعداد زیادی عضله محافظت می شود. عدم تعادل این عضلات، موجب پدید آمدن ناهنجاری هایی در ستون فقرات می شود .

ستون فقرات توسط تعداد زیادی عضله محافظت می شود. عدم تعادل این عضلات، موجب پدید آمدن ناهنجاری هایی در ستون فقرات می شود. در این میان، نقش عضلات شکمی، بازکننده های مفصل پا به لگن و عضله بزرگ پشت باسن در ایجاد گودی بیش از حد کمر، پر رنگ تر از سایر عضلات است.

افرادی که دارای شکم های افتاده و برآمده می باشند، دارای عارضه گودی کمر هستند.

حرکات‌ ورزشی

1- اگر علت‌ گودی کمر ، ضعف‌ عضلات‌ شکم‌ باشد:

- شخص‌ به‌ پشت‌ خوابیده‌ و سر و گردن‌ و سینه‌ خود را بالا بیاورد و به‌ کمک عضلات‌ شکم‌ نفس عمیق‌ بکشد و نفس‌ را حبس کند.

- در همان‌ وضعیت‌ بالا، دست های خود را روی سینه‌ گذاشته‌ و بالا بیاید. 4 تا 6 ثانیه در این حالت بماند. 6 تا 10 بار این کار را تکرار کنید.

- در همان‌ وضعیت،‌ دست های خود را پشت‌ گردن‌ گذاشته‌ و بالا بیاید.

- شخص‌ به‌ پشت‌ خوابیده‌ یک پای خود را خم‌ کرده‌ روی زمین‌ می گذارد. با این‌ کار پشت‌ وی صاف‌ می شود. پای دیگر را در این‌ حالت‌ بالا می آورد.

- عمل‌ فوق‌ را با پای دیگر انجام‌ می دهد.

- روی زمین به پشت دراز بکشید. زانوها خمیده و کف پاها روی زمین باشد. ابتدا عضلات شکم و باسن را سفت کنید و کمر را به زمین فشار دهید و بین 6 تا 10 ثانیه نگه‌ دارید. بعد از چند ثانیه استراحت کنید. این حرکت را 7 بار تکرار کنید.

2 - اگر علت‌ گودی کمر، ضعف‌ عضلات‌ بازکننده‌ ران‌ باشد:

- شخص‌ به‌ شکم‌ خوابیده‌ و یک پای خود را به صورت‌ مستقیم‌ بالا می آورد و عمل باز کردن ران‌ را انجام‌ می دهد.

- عمل‌ فوق‌ را با پای دیگر انجام‌ می دهد.

- می تواند هر دو پا را با هم‌ به‌ وضعیت‌ قبل‌ ببرد.

- زانوی خود را خم‌ کرده‌ و به‌ بالا بیاورد (یعنی دروضعیت‌ دمر و چهاردست‌ و پا، مورد قبل‌ را انجام‌ دهد)

3 - اگر علت‌ گودی کمر ، کوتاهی عضله‌ سوئز خاصره‌ای باشد:

- شخص‌ به‌ پشت‌ خوابیده‌ و یک پای خود را در شکم‌ جمع‌ کرده‌ و کف پای دیگر را روی زمین قرار دهد و زانویش را خم کند.

4 - اگر علت‌ گودی کمر، کوتاهی عضله‌ راست‌ ران‌ باشد:

-‌ شخص‌ دمر خوابیده،‌ پایی که‌ دارای کوتاهی است‌ را از زانو خم‌ می کند. دراین‌ حالت‌ درمانگر با دست‌ خود مانع‌ از بالا آمدن‌ باسن‌ وی میشود.

- شخص‌ به‌ پشت‌ خوابیده،‌ زانوهای وی از تخت‌ آویزان‌ است‌. در این‌ حالت‌ یک پای او را در شکم جمع‌ می کنیم‌ و با دست‌ دیگر مانع‌ از صاف‌ شدن‌ زانوی وی می شویم.

5 - اگر علت‌ گودی کمر، کوتاهی عضلات‌ بازکننده‌ کمر باشد:

- شخص‌ به‌ پشت‌ دراز کشیده‌ و سعی می کند به‌ کمک تراپیست،‌ پاهای خود را از بالای سر به‌ زمین‌ بزند.

6 - تقویت عضلات باسن و کاهش گودی کمر

فرد در حالی که به حالت راحت دراز کشیده و زانوهایش خم است، سعی می کند ضمن منقبض کردن عضلات شکم، لگن خود را کمی بلند نماید.

7 - کاهش انحنا یا قوس کمر

فرد در حالی که در حالت شروع دو میدانی قرار گرفته است، سعی می کند با متمایل شدن به سمت جلو بر روی پای عقب خود فشار وارد کند. در مرحله بعد ضمن عوض کردن پاها، همین حرکت را برای پای دیگر انجام می دهد.

8 - تقویت عضله چهارسر ران و تقویت عضلات سرینی

فرد در حالی که کنار دیوار ایستاده است، سعی می کند بنشیند.

این تمرین را با استفاده از یک صندلی می توانید انجام دهید. فرد در کنار صندلی قرار می گیرد و به جای اینکه بر روی زمین بنشیند، بر روی صندلی می نشیند.

پوشیدن کفش های پاشنه بلند، موجب افزایش گودی کمر خواهد شد

9 - کشش و انعطاف پذیری در عضلات اطراف ستون فقرات

بخوابید و زانوها را تک تک و یکی در میان به داخل سینه بکشید و 6 تا 10 ثانیه نگه دارید.

این کار را 6 تا 10 بار تکرار کنید.

- این حالت را می‌توانید با هر دو زانو در حالی که دست‌ها زیر زانو است، تکرار کنید.

10 - کشش و انعطاف پذیری در عضلات پشت ران

اگر کمردرد حاد ندارید، بنشینید و پایتان را دراز کنید.

سعی کنید نوک انگشتان دست را به مچ پا برسانید و 60 ثانیه در این حالت نگه دارید.

این حرکت را 10 بار تکرار کنید.

منبع:دکتر حسین زاده.بیتوته