دوران سالمندی

- موضوعات مطرح شده در بخش سالمندان:

1) تغذیه

2) ورزش

3) فشار های روانی 

4) یبوست

5) مشکلات ادراری

6) مراقبت از دندان ها

7) حافظه و خواب

8) سیگار و دخانیات

9) حوادث

10)فعالیت های اجتماعی

11)یائسگی

- دوران سالمندی: 

دوره سالمندی دوران عزت و احترام است. سالمندی یک نشانه این است که با افتخار مراحل مختلف زندگی طبیعی را پشت سر گذاشته اید. فرد سالمند دارای تجربیاتی است که می تواند با حفظ یک زندگی سالم، فعال و سازنده چراغ راه  فرزندان خود باشد. 

باید بدانیم که سالمندی بیماری نیست اما به خاطر اینکه یکسری تغییرات در اعضای بدن  به وجود می آید ممکن است گرفتار مشکلاتی شویم، رعایت چند نکته ساده و انجام مراقبت درست از خود می تواند ما را در حفظ سلامتیمان و  داشتن یک زندگی شاداب کمک کند.

- سالمندی و جمعیت:

سالمندی بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی سن بالای 65 سال می باشد. در کشور ما بیشتر به افراد بالای 60 سال  سالمند می گویند.

خوشبختانه به خاطر بهتر شدن سطح سلامت  مردم و بالا رفتن کیفیت خدمات بهداشتی، امید به زندگی و در نتیجه تعداد افراد بالای 60 سال در کشور ما نیز زیاد شده است.

 پیش بینی می شود که تا سال 1400 جمعیت سالمندان در ایران به حدود 10 میلیون نفر برسد. بنابراین برنامه ریزی برای حفظ سلامتی، شادابی و سازندگی این گروه سنی از اولویت های برنامه های بهداشتی است.

در تمام دوران زندگی،تغذیه به عنوان عامل تقویت کننده جسم و روح است و بر کیفیت زندگی تاثیر بسیار زیادی دارد.

در دوران سالمندی تغییراتی در بدن شما به وجود می آید که سالمند هیچگونه دخالتی در آن ندارد اما برخی از عوامل می تواند مشکلات ناشی از سالمندی را کم کند .

سوء تغذیه و توجه نکردن به نوع غذای مصرفی در دوران سالمندی ، احتمال گرفتار شدن شما به مشکلات زیر را بیشتر میکند :

• کم اشتهایی 

که خود باعث عوارض زیر می شود:

- خستگی زودرس

- عدم تحرک بدنی و یا کاهش آن

- ضعف بدنی

- فراموشی

- ناراحتی های عصبی

• اضافه وزن

• پوکی استخوان

• فشارخون بالا

• چربی خون بالا

• قند خون بالا

 در صورت توجه نکردن شما به مشکلاتی که ذکر شد، ممکن است کم کم دچار مشکلات جدی تری شویدکه به طور مثال می توان به بیماریهای مزمنی که در طول زمان ایجاد می شود اشاره کرد مانند:

• بیماریهای قلبی – عروقی

• سرطان

• اختلال بینایی یا نا بینایی

• اختلالات روانی

• سکته

• مشکلات دهان و دندان

• بی اختیاری ادرار

• بیماریهای تنفسی

• بی تحرکی در اثر اختلالات استخوانی و مفصلی

• و.......

 فواید رعایت شیوه تغذیه سالم:

• کم شدن احتمال ابتلا به سرطان روده، سرطان پانکراس، و سرطان پروستات از طریق کمتر  مصرف کردن چربی

• جلوگیری از بالا رفتن فشار خون و کلسترول و در نتیجه کمتر شدن احتمال ابتلا به بیماریهای قلبی و عروقی از طریق کمتر مصرف کردن روغن های جامد و نمک 

• کمتر شدن احتمال ابتلا به بیماریهای قلبی و عروقی و کمتر شدن  احتمال  ابتلا به سرطان روده بزرگ از طریق مصرف یک یا دو وعده میوه و سبزی در روز

• کمتر شدن احتمال ابتلا به پوکی استخوان از طریق مصرف کلسیم و ویتامین D

• و......

 مواد غذایی مورد نیاز بدن  :

1- انر‍ژی : با افزایش سن ، نیاز به انرژی کمتر میشود که علت آن کوچکتر شدن ماهیچه ها و کمتر شدن فعالیت بدنی شما است. بنابراین استفاده از مواد غذایی باید به مقداری باشد که بدن انرژی و توان لازم برای انجام فعالیت های روزانه را داشته باشد و در عین حال وزن مناسب بدن  نیز حفظ شود. 

 وزن مناسب برای سالمندان:

قد به سانتی متر 150 محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 56-49.5

قد به سانتی متر 155                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 60-53

قد به سانتی متر 160                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 64-56.5

قد به سانتی متر 165                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 68-60

قد به سانتی متر 170                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 72.5-64

قد به سانتی متر 175                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 76.5-67.5

قد به سانتی متر 180                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 81-71.5

قد به سانتی متر 185                     محدوده وزن مناسب برای سالمندان(کیلوگرم) 865.5-75.5

2- قندها و مواد نشاسته ای :

 مواد قندی و نشاسته ای در انواع نانها، آرد، برنج، جوانه گندم، حریره غلات، انواع رشته ماکارانی، حبوبات( مانند نخود، لوبیا، عدس، ماش و...)، سیب زمینی، بیسکوئیت و کیک به  مقدار زیادی وجود دارد.

 مواد قندی به ما کمک می کند تا  انر‍ژی و توان کافی برای انجام کارهایمان داشته باشیم. و بهتر است که نصف انرژی که بدن لازم دارد را از طریق این مواد قندی مثل برنج، نان ،غلات و حبوبات تهیه کنیم .

 با افزایش سن مقداری از مواد قندی که می خوریم در بدن مصرف نمی شود بلکه به صورت چربی اضافی در بدن  به خصوص در مناطقی  از بدن مثل پهلو روی هم انباشته می شود و باعث چاقی فرد می شود  در نتیجه در دوران سالمندی احتیاج کمتری به مواد قندی و نشاسته ای داریم.

3- پروتئین:

 پروتئین ها درگوشت های کم چربی، مرغ، ماهی، تخم مرغ، موادلبنی بدون چربی یا کم چرب (مانند شیر،ماست،دوغ،کره و...)، غلات و حبوبات(مانند لوبیا نخود، لوبیا، عدس، ماش ) بسیار وجود دارد ، همچنین این مواد دارای انرژی کم هستند.

 مقدار پروتئین بدن در دوره سالمندی کم می شود. بنابراین باید در این دوره سالمند پروتئین بیشتری بخورد.

 کمبود پروتئین به سیستم دفاعی که وظیفه محافظت ما در مقابل بیماریها را دارد  آسیب می رساند و بدن را آماده گرفتار شدن به بیماری می کند، پس با خوردن پروتئین میتوان از ابتلا به بسیاری از بیماریها پیشگیری کرد.

 در زمان دچار شدن به بیماریها و عفونتها، اعمال جراحی و شکستگی های استخوانی، بدن به پروتئین نظیر  بیشتری نیاز دارد.

4-چربی:

 چربی ها در انواع مواد خوراکی و غذاها وجود دارد که به طور معمول با روغن های گیاهی و حیوانی شناخته می شوند.

 چربی ها دارای مقدار زیادی انر‍‍‍ژی هستندکه طعم غذا را بهتر می کند و به جذب ویتامین ها ی محلول در چربی کمک  می کند.

 از طرفی خوردن زیاد چربی ها به خصوص چربی های موجود در روغن های جامد باعث افزایش خطر گرفتار شدن به بیماریهای قلبی ،دیابت و برخی سرطانها می شود.

 و چون با افزایش سن، برمقدار چربی بدن به خصوص چربی انباشته شده  افزوده میشود، 

در نتیجه توصیه میشود که:

 چربی کمتری بخورید و آن مقدار کمی هم که مصرف میشود از نوع چربی اشباع نشده باشد که این نوع چربی  در روغن های مایع مانند روغن زیتون  وجود دارد.

 تا حد امکان از مصرف غذاهای سرخ شده در روغن خودداری کنید و در صورت اجبار در سرخ کردن غذا، از حرارات کم استفاده شود تا روغن نسوزد. 

 فراموش نشود که روغن سرخ شده باقی مانده را باید دور بریزید .

5-ویتامین ها:

با بالا رفتن سن، میزان جذب برخی از ویتامین ها کم میشود که با مصرف غذاهای گوناگون و متنوع  می توان آن را جبران کرد. 

ویتامین های گروه ,B ,C ,D E,  از جمله این ویتامین ها هستند.

• ویتامین گروه (ب) B   :

 ویتامین های گروه B در انواع گوشت ها، تخم مرغ، شیر، حبوبات، غلات سبوس دار و به مقدار کمتری در میوه ها و سبزیجات با برگ تیره (جعفری، کرفس، برگ چغندر و سبزی خوردنی)  وجود دارد.

 این گروه از ویتامین ها در کمتر شدن خطر بیماریهای قلبی و عروقی بسیار تاثیر گذارند. 

 با افزایش سن بدن کمتر می تواند ویتامین های گروه ب را جذب کند .

 همچنین به دلایل زیر کمبود ویتامین های گروه ب در سالمندان بسیار دیده می شود :

- مشکلات دندانی 

- توان مالی کم برای خرید 

- خراب شدن این ویتامین ها در اثر حرارت دیدن 

- مصرف نکردن مواد غذایی تازه توسط سالمندان 

      در نتیجه مصرف کافی آن توصیه می شود.

- ویتامین ب1 در موادی مانند بلغور،جو،تخمه آفتاب گردان   وجود دارد. 

 کمبود این ویتامین در سالمندانی که دچار بیماریهای قلبی هستند به دلیل مصرف مداوم داروهای ادرار آور  بسیار دیده می شود، بنابراین سالمندان بهتر است که مقدار زیادی از این مواد غذایی را مصرف کنند.

- ویتامین ب 6 در جگرگوساله ،سیب زمینی، موز، عدس، اسفناج وجود دارد.

 جذب ویتامین ب6 توسط بدن در دوره سالمندی کم می شود در نتیجه کمبود آن در سالمندان بسیار دیده می شود.

 مصرف ویتامین ب 6 از گرفتار شدن به بیماریهای قلبی و عروقی جلوگیری میکند.

 همچنین در بهتر شدن حافظه و کمتر شدن فراموشی در سالمندان بسیار موثر است.

- ویتامین ب 12 در گوشت قرمز، ماهی، تخم مرغ و لبنیات وجود دارد.

 ویتامین ب 12  در خونسازی و بهتر شدن وضعیت دستگاه عصبی بدن ضروری است.

 سالمندانی که ورم معده دارند این ویتامین را بیشتر کمبود دارند بنابراین بهتر از که از موادی که دارای آن هستند،استفاده بکنند.

- اسید فولیک یا ب 9 در جوانه گندم ، لوبیا قرمز، اسفناج،کلم بروکلی، جگر گوساله، و مرکبات وجود دارد.

 اسیدفولیک برای جلوگیری از گرفتگی رگها، افسردگی و ناراحتی های عصبی و آلزایمر(نوعی اختلال مغزی است که فرد مبتلا را به فراموشی دچار می سازد) بسیار مناسب است.

• ویتامین ( د ) D  :

 ویتامین( د) D  در موادی مانند لبنیات به خصوص شیر غنی شده با ویتامینD  و نیزروغن ماهی،تخم پرندگان،جگر گوساله  وجود دارد.

 این ویتامین با کمک به افزایش جذب کلسیم، از پوکی استخوان جلوگیری می کند.

 این ویتامین باعث مقاومت ماهیچه های بدن و استقامت فرد میشود.

 برای تامین ویتامین D  هر روز در مقابل نور مستقیم خورشید  قرار بگیرید،در ضمن تابش نور خورشید از پشت شیشه تاثیری ندارد.

• ویتامین( ث)‌ C   :

 ویتامین(ث)  C  در انواع میوه ها و سبزیجات تازه، مانند گوجه فرنگی ، فلفل سبز دلمه ای،پرتقال،کیوی و ساقه سبز پیازچه وجود دارد.

 پختن سبزیجات به مدت طولانی و یا قرار گفتن سبزی ها و میوه های خرد شده در معرض هوا و نور باعث از بین رفتن ویتامین C  موجود در آنها می شود.

 با بالا رفتن سن، ویتامین c    موجود در خون کم می شود. 

 ویتامین c    در موارد زیر نقش مهمی در موارد زیر دارد:

- خوب شدن زخم ها

- کمک به بهتر شدن ماهیچه ها و عضلات 

- جلوگیری از آسیب دیدن  بافتها ی بدن

- کمک به افزایش جذب آهن موجود در مواد غذایی

 ویتامین C  در پیشگیری از بیماریهای زیر بسیار موثر می باشد:

- بیماریهای قلبی (تصلب شرائین)

- سرطان 

- آب مروارید پیری

- بیماری های ریوی

- کاهش فعالیت ذهنی

- و در افزایش ایمنی بدن 

 کسانی که در شرایط فشار روحی قرار دارند و یا سیگار می کشند، به ویتامین  C  بیشتری احتیاج دارند.

• ویتامین( ای ) E  : 

 ویتامین( ای )در جوانه گندم، غلات سبوس دار و سبزی های برگ تیره (جعفری، کرفس، برگ چغندر و سبزی خوردنی )وجود دارد.

 روغن زیتون دارای مقدار زیادی  ویتامین ( ای )  E  است.

 ویتامین  E ( ای )   اثر مهمی در سالمندی و پیشگیری از بیماریهای مزمن ذیل دارد :

- آترواسکلروز

- آرتریت(التهاب مفاصل)

- سرطان

- آب مروارید

- آلزایمر 

- و باعث بهبود پاسخ ایمنی  می شود.

• ویتامین ( آ )  A  : 

 مواد غذایی مانند جگر،هویج،زرده تخم مرغ،اسفناج،گلای، انبه، هلوو جعفری دارای ویتامین( آ )A    است.

 این ویتامین برای رشد ، بینایی، فعالیت سیستم ایمنی بدن، جلوگیری از آسیب سلولی و خراب شدن بافتها و خوب شدن بافتهای آسیب دیده ضروری است.

6- مواد معدنی:

• کلسیم:

 کلسیم یکی از مهمترین مواد معدنی است که در لبنیات به مقدار بسیار زیادی وجود دارد.

 این ماده در سلامت دوره سالمندی تاثیر بسیار زیادی دارد،چرا که کمبود این ماده باعث پوکی استخوان می شود.

 موارد زیر باعث کم شدن کلسیم بدن می شود :

- مصرف داروهای ضد اسید معده

- عدم تحرک 

- اشکال در جذب کلسیم موادغذایی 

- کمبود ویتامین D  ( د ) 

• آهن:

 آهن در انواع گوشت ها،تخم مرغ، حبوبات ،مغزها(پسته،بادام و ...) غلات سبوس دار، میوه های خشک شده(کشمش،توت خشک،برگه زردآلو) و سبزی های تیره وجود دراد. 

 کمبود آهن منجر به کم خونی ،احساس خستگی و ضعف می گردد.

 آهن موجود در فرآورده های گوشتی جذب خوبی دارند،اما برای جذب بهتر آهن موجود در سایر موادغذایی مصرف میوه و سبزیجات سرشار از ویتامین C همراه غذا توصیه میشود.

 یک ساعت قبل غذا خوردن و 2 ساعت بعد غذا خوردن از نوشیدن چای و  قهوه خودداری کنیم.

• روی:

 عنصر مهم دیگر روی است.کمبود روی باعث بی اشتهایی،مشکلات بینایی و کندی ترمیم زخم می شود، همچنین باعث می شود که مزه و طعم غذاها را کمتر احساس کنیم.

 موادغذایی حاوی روی عبارتست از انواع گوشت ها، جگر،تخم مرغ،شیر و فرآورده های آن،غلات سبوس دار،مغزها،حبوبات،سبزیهای سبز تیره و زرد تیره می باشند.

• منیزیم

 منیزیم در استحکام و مقاومت بافت ماهیچه ای و توده عضلانی بدن نقش دارد و کمبود آن در سنین سالمندی شایع است.

 سویا، سبوس گندم،جو،دانه کامل برنج،ذرت،آجیل ،کاکائو،نخودسبز، جگر و گوشت گاو سرشار از منیزیم است.

  7- آب:

 آب یکی از مواد مورد نیاز بدن است که برای انجام فعالیت های زیر ضروری است:

• کارکردن  طبیعی کلیه ها و دفع مواد زائد و سم ها  از بدن

• جلوگیری از کم آبی بدن

• برطرف کردن خشکی دهان و زبان

• جلوگیری از یبوست 

• جلوگیری از گیجی و خواب آلودگی

• عفونت ادراری

 برای تامین آب مورد نیاز بدن ،مصرف روزانه حداقل 6 تا 8 لیوان مایعات ترجیاً آب ساده توصیه می شود.با افزایش وزن نیاز بدن به مایعات نیز افزایش می یابد.

• در شرایط زیر بدن نیاز بیشتری  به آب پیدا می کند:

- در هنگام ورزش و فعالیت بدنی

- در آب و هوای گرم

- هنگام استفاده از داروهای ملین و مدر

- در مواقع ابتلا به اسهال یا تب

• از آنجاییکه در دوره سالمندی احساس تشنگی کاهش می یابد،حتی در صورت عدم  احساس تشنگی مصرف روزانه حداقل6 تا 8 لیوان آب توصیه می شود.

• به سالمندان توصیه می شود بعد از ساعت 6 بعدظهر مصرف آب و چای را محدود نمایند تا در طول شب برای دفع ادرار از خواب بیدار نشوند.

 برای تامین نیازهای غذایی،هر روز باید در برنامه غذایی خود از چهار گروه اصلی مواد غذایی استفاده کنید. این چها رگروه عبارتند از :

1- گروه شیر و لبنیات :

 این گروه شامل موارد زیر است:

o شیر

o ماست

o پنیر

o کشک

o بستنی

 ارزش غذایی  یک لیوان شیر کم چرب با یک لیوان ماست کم چرب با یک قوطی کبریت پنیر با یک لیوان کشک برابر است.

o باید دقت شود که لبنیات مصرفی پاستوریزه باشد.

o در طول یک روز حداقل دو مورد از موارد فوق را در رژیم غذایی خود مصرف کنید به طور مثال :

- یک لیوان شیر کم چرب + یک لیوان ماست کم چرب  یا 

- یک لیوان شیر کم چرب + یک قوطی کبریت پنیر        یا

- یک لیوان شیر کم چرب + نصف قوطی پنیر + نصف لیوان کشک

-

 در طول روز حداقل در دو وعده ی غذایی، از شیر و فرآورده های آن استفاده کنید.

 نوشیدن یک لیوان شیر گرم،قبل از خواب به برطرف کردن کم خوابی کمک می کند.

2- گروه گوشت،حبوبات و مغزها :

 این گروه شامل انواع موارد زیر است:

o انواع گوشت ها مانند گوشت قرمز،سفید

o تخم مرغ

o حبوبات مانند نخود،لوبیا ، عدس، باقالا، لپه، ماش و...

o مغزها مانند گردو، بادام، فندق، بادام زمینی، کنجد، بادام هندی و...

 ارزش پروتئینی مواد زیر با هم برابر است:

o 2 قطعه گوشت خورشتی متوسط پخته شده = یک لیوان حبوبات پخته شده = نصف لیوان انواع مغزها = 2 عدد تخم مرغ 

 در طول روز حداقل دو مورد از موارد فوق را در ر‍ژیم غذایی خود قرار دهید به عنوان مثال:

- دو قطعه گوشت خورشتی + یک عدد تخم مرغ + نیم لیوان حبوبات پخته   شده   یا

- یک لیوان حبوبات پخته شده + یک ران مرغ    یا

- دو قطعه کوچک گوشت پخته شده + نیم لیوان حبوبات پخته شده + یک عدد تخم مرغ+یک چهارم لیوان مغزها 

 ترکیب مقداری از موارد فوق در یک روز توصیه می شود، به صورتی که توزیع مناسبی در طول هفته داشته باشد.

 به عنوان مثال، مصرف تخم مرغ باید یه صورتی باشد که در هفته 3 عدد تخم مرغ مصرف کنید.

 باید توجه شود که هیچکدام از پروتئین های گیاهی به تنهایی کامل نبوده و بهتر است دو یا چند نوع مختلف از آنها با هم خورده شود.

 به عنوان مثال لوبیا ،عدس و مغز گردو مکمل یکدیگرند.

 مغزها را می توان به صورت کوبیده ، له شده و یا رنده شده به تنهایی یا همراه با غذا مصرف کنید.

 مصرف گوشت سفید بسیار بهتر از مصرف گوشت قرمز است.

 ماهی های کوچک (کیلکا) که استخوان های آن به همراه گوشت ماهی خورده می شود، علاوه بر این که پروتئین خوبی است، کلسیم و ویتامین D  دارد که برای کاهش پوکی استخوان مفید هستند.

 توصیه می شود که در طول روز در دو وعده غذایی، از غذاهای این گروه مصرف کنید.

 سویا منبع غنی پروتئین گیاهی است 

                                                 می تواند جایگزین خوبی برای گوشت قرمز باشد   

                سرشار از آهن،کلسیم،ویتامین های گروه ب و امگا-3  می باشد

o در پیشگیری از پوکی استخوان 

o کاهش بیماریهای قلبی و عروقی 

o کاهش کلسترول بد خون

o کاهش فشار خون

o کاهش علائم یائسگی

o کاهش آرتروز

o پیشگیری از سرطان

o در درمان بیماریهای کلیه و دیابت 

o کاهش وزن و تقویت بافت عضلانی می تواند موثر باشد. 

 امگا 3، روغن موجود در بعضی از مواد غذایی است که برای سلامتی بسیار مهم است، امگا 3 به مقدار زیادی در ماهی وجود دارد و باعث پیشگیری از بالا رفتن چربی خون و فشار خون می شود. امگا 3 از بیماری های قلبی و عروقی و درد مفاصل و ... جلوگیری می کند.

3-گروه نان و غلات:

 سومین گروه مواد غذایی شامل انواع نان، برنج، ماکارونی، رشته،گندم ،جو، ذرت است.

 ارزش غذایی مواد زیر با هم با هم برابر است :

o یک کف دست نان = 4 کف دست نان لواش = یک کف دست نان تافتان = یک کف دست نان بربری = نصف لیوان برنج پخته = نصف لیوان ماکارانی پخته 

 میزان مورد نیاز از این گروه بستگی به میزان فعالیت بدنی روزانه سالمند  و وزن سالمند دارد.

 به طور کلی توصیه می شود در طول یک روز حداقل 6 مورد از موارد فوق را در برنامه ی روزانه خود داشته باشید به عنوان مثال :

- سه کف دست نان سنگگ+نصف لیوان برنج پخته+ یک لیوان ماکارانی  یا

- سه کف دست نان تافتان +یک لیوان برنج پخته +نصف لیوان جو پخته شده، به صورت سوپ و یا آش 

  یا 

- 8 کف دست نان لواش + یک لیوان برنج پخته + یک لیوان ماکارانی پخته

 بهتر است نان و غلات مورد نیاز روزانه را در چهار وعده ی غذایی میل کنید.

 مصرف غلات  به همراه حبوبات مثل عدس پلو، لوبیا پلو، آش جو

o و هم چنین به همراه لبنیات مثل شیر برنج،رسوپ جو با شیر

o مصرف ماکارانی با پنیر

o نان و پنیر 

        مجموعه پروتئینی کاملی را برای بدن فراهم می کنند.

4-گروه میوه ها و سبزی ها:

 ارزش غذایی مواد زیر با هم برابر است:

- یک میوه متوسط مثلا یک سیب،پرتقال،هلو = ربع طالبی متوسط =

 نصف لیوان گیلاس= نصف لیوان حبه ی انگور = 3 عدد زردآلو= 

نصف لیوان آب میوه  = یک لیوان سبزی برگی شکل خرد شده 

مثل کاهو و اسفناج = نصف لیوان سبزی پخته = نصف لیوان

 سایر سبزی های خام خرد شده = با یک عدد سیب زمینی متوسط.

 در طول یک روز حداقل 4 مورد از موارد فوق را باید مصرف کنید به طور مثال:

o دو لیوان کاهوی خرد شده +یک پرتقال +یک سیب    یا

o یک لیوان سبزی پخته + نصف لیوان حبه ی انگور + یک سیب    یا 

o یک عدد سیب زمینی + نصف لیوان سبزی خرد شده _ یک چهارم طالبی + 3 عدد زرد آلو 

o نصف لیوان سبزی خرد شده + یک لیوان کاهو + نصف لیوان آب میوه + یک گلابی

 در صورتی که سالمند مشکلات دندانی دارد برای استفاده از این گروه مواد غذایی، از روش هایی مانند خرد کردن و رنده کردن استفاده کنید.

 میوه ها و سبزی ها مثل سیب زمینی ،غلات سبوس دار مثل نان تهیه شده از آرد سبوس دار و ماکارانی و حبوبات مثل لوبیا، نخود و عدس قند هایی با ساختمان  پیچیده هستند که دارای فیبرند و

o باعث کاهش چربی خون 

o پایین آمدن فشار خون می شود ونیز 

o از بالا رفتن قند خون جلوگیری می کنند 

o یبوست را هم از بین می برند.

 در مقابل مواد قندی مانند قند، شکر ، نوشابه و شیرینی ها جزء دسته قند های  ساده هستند که باید کم تر مصرف شوند.

- علاوه بر گروه های  غذایی یاد شده دو گروه دیگر از مواد غذایی هستند که توجه به آنها نیز مهم است:

5-گروه های متفرقه:

 این گروه شامل نمک ، قند و شکر، شیرینیها،شربتها،روغن ها و ترشیهاست.

 سالمندان عزیز بهتر است که این مواد را کمتر مصرف کنند و در مورد روغن ها بایستی روغن های مایع را به مقدار متوسط مصرف نمایند.

6- آب: 

 با توجه به تغییرات بدن و شرایط زندگی در دوره سالمندی ،احتمال کمبود مایعات به خصوص آب بدن بیشتر  می شود. این عوامل عبارتند از :

o کلیه توانایی خود را در بازجذب و نگهداری آب بدن از دست می دهد.

o در دوران سالمندی پوست نازکتر شده و در نتیجه آب بیشتری از طریق پوست تبخیر شده و هدر می رود.

o احساس تشنگی حتی در صورت کم آبی بدن کمتر  می شود.

o حجم کل آب بدن کمتر می شود.

- برای تامین مواد مورد نیاز بدن چه غذاهایی باید بخورید؟ 

       هرم غذایی نشان  می دهد که از هر غذا چه مقدار باید خورده شود.

 توصیه های مفید تغذیه ای برای سالمندان :

• بهتر است غذاهای چرب و سرخ شده، نخورد، اما برای اینکه چربی مورد نیاز بدن سالمند تامین شود،روزانه یک قاشق سوپ خوری روغن گیاهی مثل روغن زیتون همراه غذا یا سالاد مصرف شود.

• مصرف غذاها به صورت آب پز، بخار پز،کباب پز،کباب شده یا تنوری سالم تر و بی ضرر تر است.

• از مصرف سس های پر چرب برای سالاد یا سبزیجات خود داری کنید.

• به جای سس از روغن زیتون با آبلیمو یا سرکه و سبزی های معطر به همراه ماست استفاده کنید.

• به جای روغن های جامد و کره از مارگارین  و به جای چربی های حیوانی از روغن های مایع مثل روغن زیتون،روغن آفتاب گردان و روغن ذرت استفاده شود.

• قبل از طبخ مرغ، پوست آن کاملا جدا شود.

• از مصرف کله،پاچه،مغز و قلوه که حاوی مقادیر زیادی چربی است خودداری شود.

• تا حد امکان مصرف گوشت قرمز و چربی های حیوانی را کاهش دهید و گوشت مزغ،ماهی و سویا را جایگزین کنید.

• بهتر است بیش تر از 5-4 تخم مرغ در هفته چه به تنهایی و چه داخل کوکو مصرف نکنید.

• در صورت بالا بودن چربی خون مصرف زرده تخم مرغ به حداکثر سه عدد در هفته محدود شود.

• مصرف روزانه 8-6 لیوان آب را فراموش نکنید.

• اگر دچار بیماری گوارشی است بهتر است حبوبات 12 ساعت قبل از مصرف خیسانده شود و آب آن چندین بار تعویض شود تا مواد نفاخ آن خارج شود.

 راهنمای تغذیه سالمندی که در معرض خطر ابتلا به سوء تغذیه لاغری است:

• بهتر است که حداقل 3 میان وعده در بین وعده های اصلی غذایی خود داشته باشد که پر از پروتئین و انرژی باشد مثل خوردن  :

- تخم مرغ آب پزسفت ، بیسکوئیت، کیک ، شیرینی

- نان ، خرما، کلوچه ، میوه های تازه، میوه های خشک یا پخته

- انواع مغزها مثل بادام ،پسته ،گردو، فندق ،لبنیات مثل شیـر، ماست، پنیر، کشک و بستنی.

• استفاده از انواع طعم دهنده های غذا مثل ادویه ، چاشنی، آب لیمو و ...

• استفاده از  روغن های مایع نباتی مثل روغن زیتون همراه با سالاد و سبزی و غذا

• استفاده بیشتر از گروه نان و غلات مثل انواع برنج ،ماکارانی و سیب زمینی ،انواع سوپ 

• اضافه کردن انواع پنیر به غذاهایی مثل سوپ ، پوره، سبزی و سالاد

• داشتن تنوع غذایی در برنامه غذایی روزانه

• اضافه کردن وزن به صورت آهسته و تدریجی

• و کنترل یکسری از رفتار ها مثل :  تماشا نکردن تلویزیون هنگام غذا خوردن

 راهنمای تغذیه سالمندی که در معرض خطر ابتلا به سوء تغذیه چاقی است:

• استفاده کردن از  غذاهای آب پز به جای غذاهای سرخ شده و پر چرب مثل مواد کنسرو شده،همبرگر و سوسیس و کالباس

• مصرف میوه تازه به جای آب میوه به علت شکر بالای موجود در آب میوه

• استفاده از نان و ترجیحاً نان سبوس دار به جای برنج و ماکارانی

• مصرف نکردن  نوشابه های گازدار شیرین

• مصرف کردن شیر و لبنیات کم چربی

• استفاده از مرغ و ماهی بدون پوست به جای گوشت قرمز

• مصرف نکردن گوشت هایی مثل دل،قلوه،کله،پاچه و مغز

• کنترل یکسری از رفتار ها مثل :

- کم کردن سرعت غذا خوردن

- نوشیدن حداقل یک لیوان آب قبل از غذا

- نخریدن مواد غذایی چاق کننده مثل چیپس ،شیرینی و نوشابه های گازدار

 توصیه های تغذیه ای لازم برای بیماران مبتلا به دیابت:

• کم کردن  وزن بدن در صورت داشتن اضافه وزن

• بیشتر کردن تعداد وعده های غذا و کم کردن مقدار غذا در هر وعده غذایی

• مصرف غذا به اندازه میزان فعالیت های روزانه

• استفاده زیاد از سبزی ها در وعده های غذایی

• استفاده از نان های سبوس دار

• استفاده زیاد از  حبوبات در برنامه غذایی روزانه

• استفاده مناسب از مواد نشاسته ای مانند نان،برنج،سیب زمینی،گندم،جو به طوری که باعث افزایش وزن نشود.

• نخوردن موادی مثل قند،شکر،شیرینی،شکلات،آب نبات و....

• کمتر مصرف کردن میوه های شیرین مثل انگور،خربزه،خرما،توت و همچنین خشکبار 

مانند توت خشک، کشمش،قیسی و....

منبع : سایت وزارت بهداشت ودرمان

مرور چند نمونه بالینی/افسردگی سالمندان

تشخیص افسردگی در سالمندان به دلیل وجود بیماری‌های همراه از قبیل بیماری‌های عروقی مغز و زوال عقل، غالبا دشوار است...

 ابزارهای اختصاصی برای این گروه سنی از قبیل مقیاس افسردگی سالمندان⁽¹⁾ یا مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل⁽²⁾ می‌توانند در رسیدن به تشخیص مفید باشند. در اتخاذ تصمیم‌های درمانی باید به خطرات مصرف داروها از قبیل سندرم سروتونین، هیپوناترمی، زمین خوردن، شکستگی و خونریزی گوارشی توجه کرد. سالمندان سفیدپوست مبتلا به افسردگی در معرض خطر بالایی از نظر خودکشی هستند. افسردگی پس از سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد شایع است و پاسخ به درمان ضد افسردگی در این بیماران با پیامدهای عروقی ارتباط دارد. در کنار استفاده از داروهای ضد افسردگی، مراقبت مدیریت‌شده افسردگی⁽³⁾ نیز حایز اهمیت است. روان‌درمانی ساختاریافته و برنامه‌های ورزشی، درمانی مفید برای بیماران منتخب محسوب می‌شوند.

اپیدمیولوژی افسردگی ماژور در سالمندان مشابه بزرگسالان جوان‌تر است. حدود 10-5 از سالمندان مراجعه‌کننده به مراکز سرپایی مراقبت‌های اولیه مبتلا به افسردگی هستند و این مشکل در زنان شیوع بیشتری دارد. افسردگی در سالمندان ممکن است نشان‌دهنده عود افسردگی از سال‌های قبلی عمر باشد و نه شروع یک اختلال افسردگی جدید در سالمندی. افرادی که در دوران سالمندی برای اولین بار علایم افسردگی را نشان می‌دهند، به احتمال بیشتری دچار بیماری زمینه‌ای عروقی مغز یا مراحل اولیه زوال عقل هستند. این امر می‌تواند توضیح بدهد که چرا میزان پاسخ به رویکردهای روان‌‌درمانی یا دارودرمانی در جمعیت سالمندان کمتر از سایرین است. افسردگی سایکوتیک که باعث توهم یا هذیان می‌شود، در افسردگی سالمندان شایع‌تر است. موارد بالینی مطرح‌شده زیر، چند نمونه از چالش‌هایی را نشان می‌دهند که پزشکان در برخورد با سالمندان دچار افسردگی با آن‌ها مواجه هستند.

بیمار اول. زنی 85 ساله ساکن خانه سالمندان و مبتلا به زوال عقل، مدتی است که خوب غذا نمی‌خورد. کارکنان خانه سالمندان فکر می‌کنند که او احتمالا افسرده شده و از شما می‌خواهند برایش یک داروی ضد افسردگی تجویز کنید.

تشخیص افسردگی ماژور در سالمندان با ارزیابی همان معیارهایی گذاشته می‌شود که در بزرگسالان جوان‌تر هم کاربرد دارند. این تشخیص بر اساس وجود علایم اصلی فقدان لذت (anhedonia) یا خلق افسرده برای مدت 2 هفته به اضافه حداقل 4 مورد از معیارهای زیر، مسجل می شود: احساس بی‌ارزشی یا گناه، کاهش توانایی تمرکز یا تصمیم‌گیری، خستگی، تحریک‌پذیری یا کُندی سایکوموتور، بی‌خوابی یا خواب بیش از حد، تغییرات قابل‌ملاحظه در وزن یا اشتها، و افکار مکرر مرگ یا خودکشی.

رسیدن به تشخیص در سالمندان می‌تواند دشوارتر باشد زیرا علایم جسمانی آن‌ها ممکن است مربوط به بیماری‌های طبی‌ همزمانشان باشد؛ همچنین سالمندان بعضی از علایم مثل احساس گناه را با احتمال کمتری گزارش می‌کنند. علایم افسردگی از قبیل خلق افسرده و خواب بیش از حد همچنین ممکن است ناشی از بیماری‌های طبی همزمان سالمندان باشند. وجود زوال عقل می‌تواند تشخیص را مبهم‌تر کند زیرا توانایی بیمار را در ارایه یک شرح حال دقیق محدود می‌سازد. جدول 1 علایم و نشانه‌های افسردگی و زوال عقل را به صورت مقایسه‌ای نشان می‌دهد. افسردگی در افراد ساکن خانه‌های سالمندان شایع‌تر است و اغلب به صورت کاهش وزن تظاهر می‌کند.

مقیاس افسردگی سالمندان یک ابزار مفید برای غربالگری است که برای استفاده در مبتلایان به زوال عقل و نمره ارزیابی مختصر وضعیت روانی⁽¹⁾ (MMSE) برابر 15 یا کمتر، رواسازی شده است (جدول 2). «مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل» یک ابزار ارزیابی مبتنی بر پرسش از مراقبین فرد است که از آن می‌توان برای تشخیص افسردگی همراه با موارد شدیدتر زوال عقل استفاده کرد⁽²⁾. البته سایر علل ایجاد علایم افسردگی از قبیل دلیریوم، عوارض جانبی داروها و اختلالات متابولیک را نیز در سالمندان باید مد نظر قرار داد (جدول 3).

درمان افسردگی در بیماران ساکن خانه‌های سالمندان ممکن است دشوارتر باشد زیرا مصرف داروهای متعدد در این افراد، بروز تداخلات دارویی و عوارض جانبی را محتمل‌تر می‌سازد. اختلال در کارکرد کلیه یا کبد نیز می‌تواند در بروز واکنش‌های ناخواسته دخیل باشد. ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین، و سایر ضد افسردگی‌های نسل دوم، اثربخشی مشابهی در این بیماران دارند. بر اساس وضعیت عوارض جانبی، SSRIها داروهای ارجح برای درمان افسردگی در سالمندان محسوب می‌شوند. بر اساس عقیده صاحب‌نظران، داروهای سیتالوپرام، اسیتالوپرام و سرترالین ممکن است ارجح باشند زیرا تداخلات دارویی و عوارض شناختی کمتری دارند.

احتمال مصرف سایر داروهای دارای خواص سروتونرژیک (جدول4) در سالمندان فرتوت بیشتر است. لذا باید به پیشگیری از بروز سندرم سروتونین توجه شود. تظاهرات این سندرم عبارتند از: علایم اتونوم (مثل هیپرترمی، پرفشاری خون و تاکی‌کاردی)، حرکتی (مثل هیپررفلکسی، میوکلونوس و ترمور) و شناختی- رفتاری (مثل منگی، اضطراب و توهم).

از آن‌جا که مصرف SSRIها با هیپوناترمی مرتبط است، در صورت بروز لتارژی یا دلیریوم پس از شروع درمان، حتما باید سدیم سرم چک شود. مصرف SSRIها همچنین خطر زمین خوردن، شکستگی، خونریزی گوارشی و اختلالات خواب را زیاد می‌کند. مدت درمان مورد نیاز برای حفظ فروکشی بیماری مشخص نیست. بر اساس اصول درمان دارویی در سالمندان، برای بیماران باید ارزیابی‌های دوره‌ای از نظر قطع درمان یا کاهش تدریجی دوز تا حداقل دوز موثر، صورت گیرد.

بیمار دوم. یک مرد 75 ساله 3 هفته قبل با علایمی مشابه یک بیماری ویروسی مراجعه کرد. او بی‌تفاوت (آپاتیک) به نظر می‌رسید ولی می‌گفت که باید زود خوب شود تا به فصل شکار برسد. او بعدا با شلیک گلوله به زندگی خود پایان داد.

میزان خودکشی‌های موفق در مردان سفیدپوست بالای 65 سال بیش از سایرین است. افسردگی یک عامل خطر عمده برای داشتن افکار خودکشی محسوب می شود (جدول 5). بیماران دارای افکار خودکشی ممکن است به فاصله کوتاهی قبل از اقدام به خودکشی، با شکایت از علایمی کاملا نامربوط به پزشک مراجعه کنند. خصوصا در مواقعی که فرد دسترسی آسان به ابزارهای آسیب‌رسان (از جمله سلاح گرم) دارد، در صورت مشاهده هرگونه تغییر خلق، یک ارزیابی دقیق از نظر افکار خودکشی باید انجام شود. در این مصاحبه باید به صورت مستقیم به این موارد توجه گردد: وجود قصد خودکشی، وجود نقشه‌ای برای خودکشی، و در دسترس بودن ابزارهای لازم برای اجرای این نقشه.

درمان افکار خودکشی در بیماران سالمند نیازمند بستری کردن است مگر آن‌که منبع قابل اعتمادی برای حمایت روانی- اجتماعی وجود داشته باشد و امکان پیگیری مناسب تضمین شود. اگرچه ثابت شده که درمان با SSRIها افکار خودکشی را کاهش می‌دهد، اثبات کاهش میزان اقدام به خودکشی با این داروها دشوار است. در این بیماران از تجویز داروهایی که فزون‌دوز آن‌ها می‌تواند کشنده باشد (مثل ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای)، باید اجتناب کرد. پایدار ماندن افکار خودکشی یکی از اندیکاسیون‌های درمان با شوک الکتریکی (ECT) است که استفاده از آن در سالمندان بی‌خطر محسوب می‌شود. سایر اندیکاسیون‌های استفاده از ECT عبارتند از: عدم پاسخ به دارو، سایکوز، و پاسخ قبلی مناسب به این روش.

بیمار سوم. زنی 72 ساله دچار انفارکتوس میوکارد شد و 4 هفته قبل تحت جراحی پیوند بای‌پس عروق کرونر (CABG) قرار گرفت. بیمار در یک برنامه سرپایی بازتوانی قلبی شرکت داده شد. درمانگر بیمار نسبت به عدم پیشرفت برنامه بازتوانی و آپاتی واضح وی نگران است. پسر بیمار می‌گوید که ظاهرا وی علاقه خود را به شرکت در فعالیت‌های خانوادگی از دست داده و افسرده به نظر می‌رسد.

حدود 20 از افراد دچار سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد، به افسردگی ماژور مبتلا می‌شوند. باقی ماندن افسردگی پس از یک حادثه کرونری حاد، خطر مرگ و حوادث قلبی- عروقی را در آینده افزایش می‌دهد. در یک مطالعه، پاسخ به درمان افسردگی با خطر 4/7 درصدی عود حوادث قلبی ـ در مقایسه با خطر 6/25 درصدی در موارد عدم پاسخ افسردگی به درمان ـ همراه بوده‌ است.

کالج بیماری‌های قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا غربالگری و درمان افسردگی را به منظور پیشگیری ثانویه در مبتلایان به انفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST توصیه می‌کنند. توصیه شده که این ارزیابی حین بستری، یک ماه بعد از ترخیص، و سپس به صورت سالانه انجام شود. برای درمان این موارد، رفتاردرمانی شناختی (CBT) و داروهای ضد افسردگی توصیه شده‌اند. به طور کلی در مبتلایان به بیماری‌های قلبی، SSRIها به خوبی تحمل می‌شوند. این‌که درمان افسردگی بتواند از حوادث قلبی- عروقی در آینده پیشگیری کند، مشخص نیست. مطالعه‌ای روی مبتلایان به سندرم‌های کرونری حاد نشان داده که درمان افسردگی با رضایت بیشتر بیماران و کاهش علایم افسردگی همراه بوده و گرایشی به سمت بهبود پیش‌آگهی قلبی نیز وجود داشته است.

بیمار چهارم. زنی 82 ساله 3 ماه پس از فوت همسرش، برای بررسی سلامت به مطب مراجعه می‌کند. به گفته بیمار، دخترش از او خواسته تا به پزشک مراجعه کند زیرا ظاهرا نسبت به گذشته تغییراتی کرده است. بیمار می‌گوید که از چیزی لذت نمی‌برد و نمره وی در مقیاس افسردگی 10 موردی سالمندان، 7 از 10 است. در معاینات فیزیکی و آزمون‌های آزمایشگاهی نکته قابل‌توجهی وجود ندارد. برای بیمار یک دوره 30 روزه SSRI با قابلیت تجدید نسخه تا 3 مرتبه، تجویز می‌شود. در ویزیت 6 هفته بعد، بیمار اظهار می‌کند که دارو را پس از اتمام ذخیره 30 روزه آن قطع کرده و نمی‌دانسته که لازم است آن را تجدید کند. بیمار در مفید بودن درمان خود تردید دارد.

علایم افسردگی می‌توانند جزیی طبیعی از پدیده سوگ باشند. در صورت وجود علایمی که باعث اختلال کارکرد شوند و برای مدت 2 ماه پس از مرگ یکی از عزیزان بدون هیچ‌گونه بهبودی ادامه داشته باشند، درمان را باید مد نظر قرار داد. پس از رسیدن به تشخیص افسردگی، درمان دارویی (جدول 6) یکی از گزینه‌های درمانی متعدد موجود است.

در صورت انتخاب درمان دارویی، شواهد روزافزون حاکی از آن هستند که استفاده از برنامه‌های سازمان‌یافته‌ی مراقبت مدیریت‌شده افسردگی یا مراقبت مشارکتی نسبت به «تجویز دارو و پیگیری در مطب» ارجح هستند. مراقبت مدیریت‌شده افسردگی یعنی طراحی یک گروه همکار از کارکنان سلامت به منظور کمک به درمان از طریق ارایه آموزش، پیگیری دقیق و پایش پاسخ به درمان. یک کارآزمایی تصادفی‌شده به مقایسه ترکیب درمان دارویی و مراقبت مدیریت‌شده افسردگی با مراقبت معمول پرداخته است. در این مطالعه طی دوره 12 ماهه مداخله، میزان فروکش بیماری و پایبندی به درمان در گروه مراقبت مدیریت‌شده افسردگی بهبود یافته (تعداد مورد نیاز برای درمان: 4) و این منافع تا 12 ماه پس از پایان مداخله نیز حفظ شده است (تعداد مورد نیاز برای درمان: 9). شواهد به نفع مراقبت مدیریت‌شده افسردگی آن‌قدر قوی بوده‌اند که کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) غربالگری افسردگی در بزرگسالان (از جمله در سالمندان) را فقط در صورتی توصیه کرده که امکان مراقبت حمایتی افسردگی توسط کارکنان در دسترس باشد تا نسبت به تشخیص دقیق، درمان موثر و وجود پیگیری اطمینان حاصل شود. USPSTF خاطرنشان کرده که بر اساس شواهد موجود، منافع غربالگری در غیاب مراقبت حمایتی افسردگی اندک خواهد بود.

میزان فروکش افسردگی با روان‌درمانی ساختاریافته مشابه دارودرمانی است و لذا در بیماران در معرض خطر بالای عوارض جانبی داروها، ممکن است این روش بر دارو ارجح باشد. رفتاردرمانی شناختی بیش از سایر روش‌های روان‌درمانی مورد مطالعه قرار گرفته و ثابت شده که در افسردگی سالمندان، خصوصا در انواع خفیف تا متوسط، موثر است. در رفتاردرمانی شناختی جنبه‌های منفی حوادث و موقعیت‌ها با پاسخ‌های شناختی مثبت‌تر و منطقی‌تر جایگزین می‌شوند. شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که پس از قطع درمان، ممکن است اثرات رفتاردرمانی شناختی بیش از دارودرمانی باقی بماند. سالمندان با رفتاردرمانی شناختی خوب کنار می‌آیند ولی در این درمان باید به اختلالات حافظه و نقایص حسی آن‌ها (عمدتا اختلال شنوایی) به صورت ویژه‌ای توجه شود.

شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌که تمرینات ورزشی هوازی و غیرهوازی در درمان افسردگی مفید هستند. یک فرابررسی اختصاصی در سالمندان شواهدی را در حمایت از سودمندی ورزش برای افسردگی ماژور نشان داده ولی این اثرات در صورت قطع برنامه ورزشی از بین می‌روند. یک مرور کاکرین در مورد تاثیر ورزش بر افسردگی بزرگسالان شواهدی را مبنی بر سودمندی این اقدام در حد قابل مقایسه با درمان شناختی نشان داده است. البته هر دوی این مرورها بر وجود مشکلاتی در کیفیت مطالعات و نیاز به پژوهش‌های بیشتر تاکید کرده‌اند.

منبع:

Spoelhof GD, et al. Clinical vignettes in geriatric depression. American Family Physician November 15, 2011; 84: 1149-54.

کادر 1. نکات کلیدی
توصیه بالینی	سطح شواهد
- «مقیاس افسردگی سالمندان» و «مقیاس کورنل برای افسردگی در زوال عقل» ابزارهایی رواشده برای غربالگری افسردگی در سالمندان مبتلا به زوال عقل هستند.	C
- بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST باید طی مدت بستری، یک ماه پس از ترخیص و پس از آن به صورت سالانه از نظر افسردگی ارزیابی شوند. رفتاردرمانی شناختی و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها) برای درمان افسردگی در این جمعیت مفید هستند.	C
- غربالگری روتین از نظر افسردگی در سالمندان تنها در صورتی توصیه می‌شود که امکان مراقبت مدیریت‌شده افسردگی وجود داشته باشد.	A
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی

جدول 1. مقایسه علایم و نشانه‌های افسردگی و زوال عقل
علایم و نشانه‌ها	افسردگی	زوال عقل
شروع	ناگهانی	تدریجی
پیشرفت	سریع	آهسته
شرح حال بیمار	دارای جزییات کامل	دارای جزییات اندک
همکاری بیمار حین ارزیابی	ممکن است مناسب نباشد	معمولا خوب
حافظه	با راهنمایی کردن بهتر می‌شود	مختل، راهنمایی کردن کمکی نمی‌کند

جدول 2. مقیاس افسردگی سالمندان (نوع کوتاه‌شده 10 موردی)
پرسش	پاسخ
1) آیا اساسا از زندگی خود راضی هستید؟# 2) آیا احساس می‌کنید که زندگی شما پوچ و تهی است؟# 3) آیا احساس می‌کنید که قرار است اتفاق بدی برایتان بیفتد؟# 4) آیا اکثر اوقات احساس شادمانی می‌کنید؟# 5) آیا بسیاری از فعالیت‌ها و علایق خود را از دست داده‌اید؟ 6) آیا غالبا احساس درماندگی می‌کنید؟ 7) آیا فکر می‌کنید که مشکلات حافظه شما از اکثر افراد بیشتر است؟ 8) آیا احساس می‌کنید که پر از انرژی هستید؟ 9) آیا احساس می‌کنید که وضعیتتان ناامیدکننده است؟ 10) آیا احساس می‌کنید که اکثر مردم بهتر از شما هستند؟	بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر بله/ خیر
توجه: به هر پاسخ غیرطبیعی (مشخص‌شده با قلم سیاه) یک امتیاز داده می‌شود. نمره 3 یا بیشتر می‌تواند نشان‌دهنده افسردگی باشد. # گاهی از این 4 پرسش اول به عنوان نوع بسیار کوتاه‌شده‌ی 4 موردی این مقیاس استفاده می‌شود؛ که در این صورت وجود حداقل یک پاسخ غیرطبیعی احتمالا نشان‌دهنده افسردگی خواهد بود.

جدول 3. علل احتمالی علایم افسردگی
علل	نمونه‌ها
سیستم یا طبقه دارویی
آنتی‌کولینرژیک‌ها قلبی دستگاه عصبی مرکزی هورمون‌ها آرام‌بخش‌ها	اکسی‌بوتینین، سایمتیدین، آنتی‌هیستامین‌ها کلونیدین، دیگوکسین، هیدرالازین لوودوپا، فنی‌تویین، هالوپریدول گلوکوکورتیکوییدها، قرص‌های ضد بارداری، استروییدهای آنابولیک بنزودیازپین‌ها، اتانول، داروهای خواب‌آور
بیماری
سرطان درون‌ریز خونی عفونی متابولیک عصبی	پانکراس، ریه، کولون هیپوتیروییدی، هیپرکورتیزولیسم، بیماری آدیسون کمبود ویتامین B12، فقر آهن، لوسمی سیفلیس، ویروس نقص ایمنی انسانی، پنومونی هیپرکلسمی، هیپرکالمی، هیپوکالمی، پورفیری بیماری آلزایمر، سکته مغزی، تومور مغزی
اختلالات
شنوایی درد سوء مصرف مواد	- استئوآرتریت، نورالژی الکل، اپیوییدها، بنزودیازپین‌ها

جدول 4. داروهایی که می‌توانند سندرم سروتونین ایجاد کنند
دسته دارویی	نمونه‌ها
آمفتامین‌ها	متیل‌ فنیدات
مسکن‌ها	مپریدین، ترامادول
آنتی‌اسپاسمودیک‌ها	سیکلوبنزاپرین
داروهای سرفه و سرماخوردگی	دکسترومتورفان
داروهای گیاهی	علف سنت‌جان (هیپریکوم پرفوراتوم)
داروهای میگرن (تریپتان‌ها)	سوماتریپتان
مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAO)	فنلزین
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIها)	سرترالین
مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین	ونلافاکسین، دولوکستین
سایر داروهای سروتونرژیک	لیتیم، ترازودون
توجه: خطر سندرم سروتونین در موارد مصرف ترکیبی این داروها بیشتر می‌شود.

جدول 5. عوامل خطر خودکشی

سوگ افسردگی تنها زندگی کردن، انزوای اجتماعی جنس مذکر سلامت نامناسب، ایجاد ناتوانی کیفیت نامناسب خواب سوء مصرف مواد (مثلا الکل، آرام‌بخش یا مسکن) نژاد سفید

جدول 6. داروهای مورد استفاده برای افسردگی سالمندان
دارو	دوز اولیه	دوز حداکثر	خطر تداخلات دارویی	عوارض جانبی
SSRIها
سیتالوپرام	20-10 میلی‌گرم یک‌بار در روز صبح‌ها	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	هیپوناترمی، علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن، علایم اکستراپیرامیدال
اِسیتالوپرام	10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	20 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
فلوکستین	20-10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	بی‌خوابی، علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
پاروکستین	10 میلی‌گرم یک‌بار در روز	40 میلی‌گرم یک‌بار در روز	متوسط	علایم گوارشی، آرام‌بخشی، افزایش وزن، علایم محرومیت
سرترالین	50-25 میلی‌گرم یک‌بار در روز	200 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
مهارکننده‌های بازجذب سروتونین- نوراپی‌نفرین
دولوکستین	20 میلی‌گرم 2-1 بار در روز	60 میلی‌گرم یک‌بار در روز یا 30 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	پایین	علایم گوارشی، خشکی دهان، تاخیر ادراری (hesitancy)
ونلافاکسین	50-25 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	جمعا 225-75 میلی‌گرم، 2 ‌بار در روز	بالا	علایم گوارشی، سردرد، هیپوناترمی، علایم محرومیت، پرفشاری خون، علایم اکستراپیرامیدال
سایر داروهای سروتونرژیک
بوپروپیون	50-5/37 میلی‌گرم 2 ‌بار در روز	150-75 میلی‌گرم 2 بار در روز	متوسط	علایم گوارشی، اختلال کارکرد جنسی، تشنج، سایکوز
میرتازاپین	15-5/7 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	45 میلی‌گرم یک‌بار در روز	پایین	آرام‌بخشی، اختلال کارکرد جنسی، افزایش وزن
داروهای سه‌حلقه‌ای
دزیپرامین	25-10 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	150-50 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	کم‌فشاری خون، آرام‌بخشی، علایم گوارشی، افزایش وزن
نورتریپتیلین	25-10 میلی‌گرم شب‌ها موقع خواب	150-75 میلی‌گرم یک‌بار در روز	بالا	کم‌فشاری خون، آرام‌بخشی، افزایش وزن

ارزیابی و تشخیص/ موارد مشکوک به زوال عقل

با افزایش نسبت افراد بالای 65 سال در جهان، شیوع زوال عقل (دمانس) نیز افزایش خواهد یافت. عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگی زوال عقل، ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4، بیماری قلبی- عروقی همراه، مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها و سطح پایین‌تر تحصیلات...

 در ارزیابی موارد مشکوک به زوال عقل از شرح حال، معاینه فیزیکی، ارزیابی کارکردی، آزمون‌های شناختی، مطالعات آزمایشگاهی و بررسی‌های تصویربرداری استفاده می‌شود. در شرایط شلوغ سرپایی، استفاده از رویکرد مبتنی بر دو ویزیت برای پزشکان مراقبت‌های اولیه اقدامی هزینه- اثربخش است. در ویزیت اول پزشک باید از یک آزمون غربالگری مثل آزمون روان بودن گفتار⁽¹⁾، ابزار مختصر ارزیابی شناختی⁽²⁾ یا Sweet-16 استفاده کند. میزان حساسیت و اختصاصی بودن این آزمون‌ها برای شناسایی زوال عقل بالاست و حتی در عرض 60 ثانیه هم قابل انجام هستند. اگر نتیجه آزمون غربالگری غیرطبیعی باشد یا شک بالینی به سایر بیماری‌ها وجود داشته باشد، آزمون‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری مناسب باید درخواست شوند و بیمار باید برای انجام آزمون‌های شناختی بیشتر مجددا مراجعه کند. در ویزیت دوم باید این آزمون‌ها (در صورت عدم انجام در ویزیت اول) انجام گیرند: ارزیابی مختصر وضعیت ذهنی⁽³⁾، مقیاس افسردگی سالمندان⁽⁴⁾ و آزمون‌های روان بودن گفتار و کشیدن ساعت⁽⁵⁾.

نسبت جمعیت بالای 65 سال در ایالات متحده در 20 سال آینده از 12 به 20 خواهد رسید و این افزایش باعث شیوع بالاتر زوال عقل خواهد شد. شناسایی زودهنگام اختلال شناختی می‌تواند به بیماران و پزشکان آن‌ها در این حیطه‌ها کمک کند: طرح‌ریزی پیشاپیش و مناسبِ مراقبت، شناسایی بیماری‌های همراه و علل ثانویه اختلال کارکرد شناختی، و بحث در مورد شروع درمان طبی. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده⁽⁶⁾ انجام ارزیابی شناختی را در صورت شک به اختلال یا بدتر شدن وضعیت شناختی توصیه می‌کند. با این حال، پزشکان مراقبت‌های اولیه غالبا محدودیت‌های زمانی را به عنوان مانعی در مقابل انجام این ارزیابی‌ها ذکر می‌کنند؛ که در نتیجه آن ممکن است زوال عقل تشخیص داده نشود. موضوع این مقاله، ارزیابی موارد مشکوک به زوال عقل است که مروری بر ابزارهای عملی ارزیابی اختلال شناختی و افسردگی در سالمندان را نیز شامل می‌شود.

اپیدمیولوژی و عوامل خطر

خطر ابتلا به زوال عقل برای باقی‌مانده عمر پس از 65 سالگی، تقریبا 20-17 است. حدود 70 از مبتلایان به زوال عقل، بیماری آلزایمر دارند، 17 به زوال عقل عروقی مبتلا هستند و 13 باقی‌مانده را ترکیبی از این بیماری‌ها تشکیل می‌دهند: زوال عقل اجسام لوی، زوال عقل مرتبط با پارکینسون، زوال عقل ناشی از الکل و زوال عقل لوب فرونتال. مرحله گذار بین شناخت طبیعی و اوایل بیماری آلزایمر را «اختلال شناختی خفیف» نامیده‌اند که به صورت اختلال حافظه بدون پر کردن معیارهای زوال عقل تعریف می‌شود. در هر سال 15‌-10 از بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف، به بیماری آلزایمر مبتلا می‌شوند. بیماری آلزایمر 3/5 میلیون نفر از جمعیت ایالات متحده را مبتلا می‌سازد و ششمین علت اصلی مرگ در آن‌ها محسوب می‌شود. میانه زمان بقا پس از تشخیص زوال عقل، 5/4 سال است.

عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگی زوال عقل، ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4، بیماری قلبی - عروقی همراه، مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها و سطح پایین‌تر تحصیلات. مهم‌ترین عامل خطر زوال عقل، بالا رفتن سن است. شیوع این مشکل در افراد 79-71 ساله تقریبا 5 برآورد می‌شود ولی در افراد بالای 90 سال به 37 می‌رسد. ثابت شده که داشتن تحصیلات در حد کالج، اختلال عملکرد شناختی را در مقایسه با افراد دارای تحصیلات کمتر، به میزان 2 سال به تاخیر می‌اندازد. وجود ژنوتیپ آپولیپوپروتئین E4 می‌تواند خطر زوال عقل را به میزان 10-2 برابر افزایش دهد و مصرف طولانی‌مدت آنتی‌کولینرژیک‌ها هم تا حدی با افزایش خطر این مشکل همراه است (نسبت زیان 65/1).

راهکارهای تشخیصی

موسسه ملی سالمندی⁽¹⁾ و انجمن آلزایمر راهکارهایی را برای تشخیص بالینی زوال عقل و اختلال شناختی خفیف ارایه داده‌‌اند. به طور خلاصه تشخیص زوال عقل را در صورتی می‌توان گذاشت که علایم شناختی یا رفتاری با توانایی کارکرد بیمار در محیط کار یا جامعه تداخل کرده باشند؛ بیمار دچار افت کارکرد نسبت به قبل شده باشد؛ یا به وسیله ترکیبی از شرح حال و ارزیابی‌های شناختی، وجود اختلال شناختی یا رفتاری در فرد تشخیص داده شود. اختلالات شناختی یا رفتاری باید حداقل در 2 مورد از حیطه‌های زیر وجود داشته باشد: توانایی به خاطر آوردن اطلاعات جدید، استدلال، توانایی دید فضایی، زبان، و شخصیت. اختلال شناختی خفیف به صورت وجود اختلال در حداقل یکی از این حیطه‌ها مشخص می‌شود؛ همزمان باید نگرانی در مورد وضعیت شناختی توسط بیمار، یک فرد مطلع یا پزشک ابراز گردد؛ و استقلال و توانایی کاری فرد نیز باید حفظ شده باشد.

شرح حال و ارزیابی کارکردی اولیه

هنگامی که شک به زوال عقل مطرح می‌شود، پزشک باید از بیمار و یکی از اعضای خانواده یا مراقبین وی شرح حال بگیرد زیرا مبتلایان به زوال عقل فاقد بینش (insight) مناسب نسبت به ناتوانی‌های خود هستند. این شرح حال باید شامل مشخص کردن نقص شناختی، زمان شروع و سرعت پیشرفت آن باشد. لازم است که شدت این اختلال در زمینه فعالیت‌های مهم زندگی روزمره از قبیل استفاده از پول و داروها، خرید، خانه‌داری، آشپزی و رفت و آمد، ارزیابی شود. در مراحل اولیه زوال عقل، آن دسته از فعالیت‌های زندگی روزمره با وسایل خاص که نیازمند محاسبه و برنامه‌ریزی هستند (از قبیل محاسبه موجودی هنگام کار با دسته‌چک یا خالی نشدن جعبه قرص‌ها) غالبا اول از همه مختل می‌شوند. فعالیت‌های پایه زندگی روزمره از قبیل لباس پوشیدن، آراستگی، غذا خوردن و توالت رفتن عموما در مراحل اولیه زوال عقل دست‌نخورده باقی می‌مانند و تا مراحل پیشرفته بیماری مختل نمی‌شوند.

سایر شاخص‌های قابل‌ملاحظه زوال عقل عبارتند از: سابقه توهم بینایی در مبتلایان به زوال عقل همراه با اجسام لوی، برداشته شدن نامناسب مهارهای رفتاری (inappropriate disinhibition) در مبتلایان به زوال عقل فرونتوتمپورال، علایم کلاسیک بیماری پارکینسون در مبتلایان به زوال عقل مرتبط با پارکینسون، و سوء مصرف الکل در مبتلایان به زوال عقل ناشی از الکل. داروهای روان‌گردان از قبیل بنزودیازپین‌ها می‌توانند باعث ایجاد منگی در سالمندان شوند. هیپوتیروییدی و افسردگی به صورت شایعی باعث اختلال شناختی می‌شوند و بیماران باید از نظر نشانه‌ها و علایم این مشکلات از قبیل تغییر وزن، اختلال خواب و ناپایداری خلقی غربالگری شوند. در بیماران دارای سابقه بستری اخیر یا اختلال روانی زمینه‌ای، دلیریوم را باید مدنظر قرار داد. نهایتا، به سطح تحصیلات و زبان مادری فرد نیز باید توجه شود زیرا این مسایل می‌توانند بر نمرات آزمون‌های شناختی مختلف تاثیر بگذارند.

اگرچه در مبتلایان به بیماری آلزایمر معمولا معاینه فیزیکی تغییری نمی‌کند، اختلالات یافت‌شده می‌توانند کلیدهایی را در مورد انواع نادرتر زوال عقل به دست بدهند. نقایص عصبی کانونی ناشی از سکته مغزی قبلی در مبتلایان به زوال عقل عروقی شایع هستند. پارکینسونیسم در مراحل پیشرفته زوال عقل همراه با اجسام لوی دیده می‌شود. در جدول 1 یافته‌های کلیدی در شرح حال و معاینه فیزیکی که ممکن است با اختلال کارکرد شناختی همراهی داشته باشند، به همراه تشخیص‌های احتمالی آن‌ها فهرست شده است.

آزمون‌های غربالگری برای اختلال شناختی

در ویزیت اولیه می‌توان از ابزارهای ارزیابی سریع به عنوان آزمون‌های غربالگری استفاده کرد تا به تصمیم‌گیری در مورد لزوم ارزیابی بیشتر کمک شود (جدول 2). یکی از این آزمون‌ها باید در اولین ویزیت انجام گیرند و در صورت غیرطبیعی بودن نتیجه، ارزیابی بیشتر صورت گیرد.

آزمون روان بودن گفتار

آزمون‌های روان بودن گفتار دو نوع دارند که نوع روان بودن طبقاتی (معنایی)⁽¹⁾ آن نسبت به نوع روان بودن حرفی (آوایی)⁽²⁾، از نظر حساسیت و اختصاصی بودن بالاتر است. در آزمون روان بودن طبقاتی به فرد فرصت داده می‌شود تا ظرف مدت 60 ثانیه هرچند چیز را که می‌تواند از یک طبقه خاص (مثلا حیوانات) نام ببرد. همین طبقه حیوانات به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته و باید به صورت روتین در طبابت استفاده شود. نمرات کمتر از 15 در این آزمون مطرح‌کننده زوال عقل هستند و نمرات 15 یا بیشتر طبیعی محسوب می‌شوند. این آستانه در تشخیص زوال عقل با هر علتی 88% حساسیت داشته و 96% اختصاصی است (نسبت درست‌نمایی مثبت 0/22 و نسبت درست‌نمایی منفی 12/0). کاهش رقم آستانه به 12 مورد برای افراد دارای 7-1 کلاس سواد و به 9 برای افراد فاقد تحصیلات، حساسیت آزمون را افزایش می‌دهد اما اختصاصی بودن آن را کم می‌کند.

آزمون روان بودن گفتار توانایی آن را دارد که بیماران دچار اختلال شناختی خفیف را شناسایی کند و نتایج آن از 5 سال قبل از ایجاد زوال عقل به صورت بالینی می‌توانند غیرطبیعی باشند. به این دلیل که نتایج این آزمون ممکن است قبل از تمامی آزمون‌های شناختی دیگر غیرطبیعی باشند، در تمام ارزیابی‌های شناختی کامل آزمون روان بودن گفتار باید انجام شود. با این حال، این آزمون تحت تاثیر تورش تحصیلات است و در مورد نقایص خاصی که در سایر آزمون‌های شناختی آشکار می‌شوند، اطلاعات چندانی به دست نمی‌دهد.

آزمون مختصر ارزیابی شناختی (MINI-COG)

MINI-COG حساسیت و اختصاصی بودن بالایی دارد و تحت تاثیر تورش‌های (bias) تحصیلات یا زبان هم قرار نمی‌گیرد. MINI-COG (که در نشانی که در پاورقی⁽¹⁾ آمده است قابل مشاهده است)، آزمون کشیدن ساعت (که در ادامه مقاله توضیح داده می‌شود) را با آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه ترکیب می‌کند. از بیمار خواسته می‌شود تا 3 کلمه نامربوط را تکرار کند، سپس آزمون کشیدن ساعت را انجام دهد و در پایان، آن 3 کلمه را به خاطر بیاورد. نمره کلی این آزمون می‌تواند بین 5-0 باشد که در آن به ازای هر کلمه صحیح به‌خاطرآمده (نه تکرار کلمات قبل از آزمون کشیدن ساعت) یک نمره داده می‌شود و دو نمره هم به انجام صحیح آزمون کشیدن ساعت تعلق می‌گیرد. نمرات بین 2-0 قویا مطرح‌کننده زوال عقل است؛ در حالی که نمرات 5-3 احتمال پایین زوال عقل را نشان می‌دهند. انجام آزمون MINI-COG حدود 4-2 دقیقه طول می‌کشد و حساسیت 76% و اختصاصی بودن 89% برای شناسایی زوال عقل دارد (نسبت درست‌نمایی مثبت 0/7 و نسبت درست‌نمایی منفی 27/0).

Sweet-16

آزمون Sweet-16 یک آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه را با 8 مورد آگاهی از موقعیت (orientation) و دامنه شمارش معکوس اعداد، ترکیب می‌کند. مزیت اصلی آن بر آزمون MINI-COG آن است که در بیماران ناتوان از کاربرد قلم، به سهولت قابل انجام است. انجام Sweet-16 حدود 3-2 دقیقه زمان می‌برد و حساسیت 80 و اختصاصی بودن 70 دارد (نسبت درست‌نمایی مثبت 7/2 و نسبت درست‌نمایی منفی 28/0).

ارزیابی کامل بیماران دارای غربالگری مثبت

بیمارانی که هر کدام از ارزیابی‌های غربالگری (آزمون روان بودن گفتار، MINI-COG یا Sweet-16) در آن‌ها غیرطبیعی بوده، باید تحت آزمون‌های شناختی پیگیری و بررسی‌های آزمایشگاهی بیشتر با یا بدون تصویربرداری قرار بگیرند تا علل ثانویه زوال عقل در آن‌ها رد شود. آزمون روان بودن گفتار و آزمون کشیدن ساعت اگر در ارزیابی‌های غربالگری انجام نشده باشند، باید در مرحله ارزیابی‌های پیگیری انجام گیرند.

بررسی مختصر وضعیت ذهنی

بررسی مختصر وضعیت ذهنی (MMSE) یک پرسش‌نامه 30 موردی است که توسط پزشک پر می‌شود. این آزمون که در نشانی که در پاورقی⁽²⁾ آمده است قابل مشاهده است، حیطه‌های آگاهی از موقعیت، توجه، تمرکز، حافظه، زبان و توانایی‌های تفسیر و تاویل را می‌سنجد. این آزمون از نظرحساسیت (92-71) و اختصاصی بودن (96-56) مطلوب است. سطح تحصیلات پایین می‌تواند بر نمرات MMSE تاثیر بگذارد؛ در نتیجه، قبل از نمره‌دهی باید اطلاعاتی در مورد سواد و سطح تحصیلات فرد گرفته شود. در هر سنی میانگین نمرات MMSE در افراد دارای تحصیلات بالاتر، به همان نسبت بیشتر است. انجام MMSE حدود 12-5 دقیقه زمان می‌خواهد و این مدت معمولا برای افراد دچار اختلال شناختی بیشتر از افراد دارای شناخت طبیعی طول می‌کشد. عواملی که ثابت شده پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل نمرات پایین‌تر این آزمون هستند عبارتند از: وضعیت شغلی، تنها زندگی کردن، استرس، مشکلات جسمی، و نداشتن تحرک.

انجام یک آزمون شناختی که جنبه‌های متعددی را بسنجد، برای ارزیابی نقایص خاص اهمیت دارد و باید جزیی ثابت از هرگونه ارزیابی شناختی کامل باشد. جایگزین‌هایی رواشده (validated) برای MMSE وجود دارند (از جمله ارزیابی شناختی مونترئال) که حیطه‌های مختلفی را می‌سنجند. برای بیمارانی که نتایج غیرطبیعی در آزمون‌های غربالگری داشته‌اند، در ویزیت پیگیری باید MMSE، ارزیابی شناختی مونترئال یا یک آزمون مشابه این‌ها انجام شود.

آزمون کشیدن ساعت

آزمون کشیدن ساعت تنها ابزار سریع ارزیابی شناختی است که توانایی سازمان‌دهی و طرح‌ریزی را می‌سنجد؛ بنابراین باید جزیی از هرگونه ارزیابی شناختی کامل باشد. برای این آزمون یک کاغذ سفید به فرد داده و از وی خواسته می‌شود که یک صفحه ساعت عقربه‌ای را با تمام اعداد آن بکشد و روی آن ساعت 11 و 10 دقیقه را نشان بدهد. آزمون کشیدن ساعت به خوبی تحت مطالعه و رواسازی قرار گرفته ولی در مورد چگونگی نمره‌دهی آن اتفاق نظر وجود ندارد و در حال حاضر بیش از 15 نظام مختلف و رواشده نمره‌دهی برای آن موجود است. هنگامی که از آزمون کشیدن ساعت به عنوان بخشی از یک ارزیابی شناختی کامل یا به عنوان جزیی از MINI-COG استفاده می‌شود، برای اجتناب از پیچیده شدن نظام نمره‌دهی می‌توان آن را به دو حالت طبیعی (نشان دادن درست زمان و استفاده از عقربه بلند برای دقیقه‌شمار و عقربه کوتاه برای ساعت‌شمار و گذاشتن شماره‌های صفحه ساعت در مکان‌های درست) و غیرطبیعی (هر نتیجه‌ای غیر از آن) طبقه‌بندی کرد. آزمون کشیدن ساعت همچنین در حال حاضر با یک نظام درجه‌بندی 3 نمره‌ای ساده به عنوان جزیی از ابزار ارزیابی شناختی مونترئال درآمده است.

مقیاس افسردگی سالمندان

زوال عقل و افسردگی در سالمندان نشانه‌های مشترک فراوانی دارند؛ از جمله آپاتی، ناتوانی در تمرکز، کناره‌گیری از اجتماع، و تغییرات قابل‌ملاحظه در خلق و عاطفه. آکادمی نورولوژی آمریکا و جامعه طب سالمندان آمریکا غربالگری از نظر افسردگی را به عنوان بخشی از ارزیابی از نظر زوال عقل توصیه می‌کنند. مقیاس افسردگی سالمندان (GDS-15) مجموعه‌ای از 15 سوال با پاسخ بله یا خیر است که در صورت حصول نمره 5 یا بیشتر، مثبت تلقی می‌شود (شکل1). انجام GDS-15 تقریبا 3 دقیقه طول می‌کشد و برای تشخیص افسردگی حساسیت 93-72 و اختصاصی بودن 78-65 دارد.

مثبت بودن آزمون GDS-15 می‌تواند به افتراق بین زوال عقل واقعی و کاذب کمک کند. مبتلایان به زوال عقل کاذب با اختلالات شناختی ناشی از افسردگی ـ و نه سندرم زوال عقل ـ تظاهر می‌کنند. به نظر می‌رسد که این بیماران نسبت به مبتلایان به زوال عقل واقعی، در انجام آزمون‌های شناختی تلاش کمتری از خود نشان می‌دهند و نقایص شناختی بیشتری را نیز به صورت خودیافته گزارش می‌کنند. در این مورد که آیا زوال شناختی ناشی از زوال عقل کاذب با درمان افسردگی قابل برگشت است یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد و بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که بیش از نصف این بیماران نهایتا به سمت زوال عقل واقعی پیش می‌روند.

ارزیابی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری

توصیه می‌شود که یک ارزیابی آزمایشگاهی اولیه برای رد عوامل مغشوش‌کننده حافظه یا علل برگشت‌پذیر کاهش حافظه، در هرگونه بررسی موارد مشکوک به زوال عقل گنجانده شود. آکادمی نورولوژی آمریکا ارزیابی سطح ویتامین B12 و کارکرد تیرویید را به عنوان ارزیابی روتین اولیه توصیه می‌کند. جامعه طب سالمندان آمریکا علاوه بر این بررسی‌ها، افزودن شمارش کامل سلول‌های خون (CBC)، ارزیابی کامل متابولیک و سنجش سطح فولات را نیز توصیه می‌نماید (جدول 3). اگر بیمار سابقه عوامل خطر عفونت‌های آمیزشی را نیز داشته باشد، آزمایش از نظر سیفیلیس و HIV نیز باید به این موارد اضافه شود. سایر آزمون‌ها از قبیل آزمایش ساده و کشت ادرار و غربالگری از نظر فلزات سنگین تنها باید در صورتی انجام گیرد که شک بالینی قوی وجود داشته باشد. در صورت شک به نوروسیفیلیس، عفونت HIV، بیماری لایم یا واسکولیت، پونکسیون کمری و بررسی مایع مغزی- نخاعی ممکن است اندیکاسیون داشته باشد.

میزان رسیدن به تشخیص به کمک تصویربرداری عصبی پایین است (تقریبا 5) ولی ممکن است در بعضی از بیماران علامت‌دار مفید باشد. تصویربرداری عصبی به وسیله CT یا MRI مغز می‌تواند آن‌ دسته از ضایعات ساختمانی دارای اهمیت بالینی را شناسایی کند که بدون تصویربرداری مورد غفلت واقع می‌شوند. جامعه طب سالمندان آمریکا توصیه می‌کند که در بیماران دارای هر یک از شرایط زیر، تصویربرداری عصبی انجام شود: شروع علایم پیش از سن 60 سالگی، شروع ناگهانی یا زوال سریع وضعیت شناختی (طی هفته‌ها تا ماه‌ها)، علایم عصبی کانونی، یا وجود شرایط مستعدکننده از قبیل بدخیمی، بیماری HIV یا مصرف همزمان داروهای ضد انعقاد. تصویربرداری عصبی همچنین باید در صورتی مدنظر قرار گیرد که شک به بیماری عروقی، هیدروسفالی با فشار طبیعی، عفونت یا هماتوم ساب‌دورال وجود داشته باشد. در صورتی که بررسی‌های تصویربرداری اندیکاسیون داشته باشند، روش ارجح عبارت است از MRI بدون ماده حاجب.

ثابت شده که روش‌های تشخیصی جدیدتر از قبیل توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) و ارزیابی بیومارکرهای مایع مغزی- نخاعی از حساسیت تشخیصی مناسبی برخوردارند. یک مطالعه ارتباط معنا‌دار بین سطوح بیومارکرهای مایع مغزی- نخاعی از قبیل پروتئین‌های تاو و بتا آمیلویید با ایجاد بیماری آلزایمر و اختلال شناختی خفیف را نشان داده است. PET می‌تواند به افتراق بین انواع زوال عقل از جمله زوال عقل فرونتوتمپورال کمک کند. یک مطالعه دیگر نشان داد که انجام PET با پروتکل ترکیبی B پیتسبورگ میزان آمیلویید مغز را به دقت اندازه می‌گیرد و بیماری آلزایمر را پیش‌بینی می‌کند. کاربردها و منافع این روش‌های جدید در شرایط تحقیقاتی مشخص شده ولی به دلیل مسایلی مثل دسترسی، هزینه و نبود درمان‌های موثر، هنوز نقش آن‌ها در طبابت بالینی نامشخص است. در صورتی که افتراق بین انواع زوال عقل بر نوع درمان تاثیر بگذارد، می‌توان انجام PET را مدنظر قرار داد.

منبع: نوین پزشکی

Simons BB, Hartmann B. Evaluation of suspected dementia. American Family Physician October 15, 2011; 84: 895-902.

کادر 1. توصیه‌های کلیدی برای طبابت
توصیه بالینی	درجه شواهد
برای بیماران مشکوک به زوال عقل، آزمون‌های غربالگری سریع از قبیل آزمون روانی گفتار و ابزار خلاصه ارزیابی شناختی باید به منظور تعیین لزوم ارزیابی بیشتر انجام شوند.	C
آزمون‌های شناختی متعارف باید در بیمارانی انجام گیرند که در غربالگری اولیه از نظر زوال عقل، نتایج غیر طبیعی داشته باشند.	C
آزمایش‌های خونی روتین (یعنی شمارش کامل سلول‌های خون، ارزیابی کامل متابولیک، و اندازه‌گیری سطوح هورمون محرک تیرویید، ویتامین B12، فولات و کلسیم) باید در بیماران مشکوک به زوال عقل انجام شوند.	C
آزمون‌های اضافی (مثلا تصویربرداری عصبی، بررسی مایع مغزی- نخاعی، آزمون از نظر ویروس نقص ایمنی انسانی [HIV]، تیتر لایم، و آزمون رآژین سریع پلاسما [RPR]) در بیماران مشکوک به زوال عقل و دارای علایم یا عوامل خطر خاص قابل انجام هستند.	C
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی

جدول 2. خلاصه وضعیت آزمون‌های غربالگری برای اختلال شناختی
آزمون	زمان مورد نیاز	چگونگی انجام	چگونگی تفسیر	حساسیت ()	اختصاصی بودن ()
آزمون روان بودن گفتار	1 دقیقه	از بیمار بخواهید که در عرض 60 ثانیه هر چند تا حیوان را که می‌تواند، نام ببرد به ازای هر حیوان غیرتکراری نام‌برده‌شده، یک امتیاز به بیمار تعلق می‌گیرد	امتیاز کمتر از 15 مطرح‌کننده زوال عقل است برای افراد دارای تنها 7-1 کلاس تحصیلات، پایین آوردن آستانه تا امتیاز 12 را مدنظر قرار دهید برای افراد بدون تحصیلات، پایین آوردن آستانه تا امتیاز 9 را مدنظر قرار دهید	88	96
آزمون مختصر ارزیابی شناختی	4-2 دقیقه	آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه به اضافه آزمون کشیدن ساعت بیمار به ازای هر کلمه‌ای که درست به خاطر بیاورد، یک امتیاز و برای انجام طبیعی آزمون کشیدن ساعت 2 امتیاز می‌گیرد	امتیاز 2-0 به معنای احتمال بالای زوال عقل است امتیاز 5-3 به معنای احتمال پایین زوال عقل است	76	89
Sweet-16	3-2 دقیقه	آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه، آزمون آگاهی به موقعیت (orientation) 8 موردی، و دامنه شمارش معکوس بیمار به ازای هر مورد صحیح یک امتیاز (حداکثر تا 16 امتیاز) می‌گیرد	امتیاز کمتر از 14 مطرح‌کننده زوال عقل است	80	70

جدول 1. یافته‌های کلیدی و تشخیص‌های احتمالی در بیماران مبتلا به اختلال کارکرد شناختی
یافته‌های کلیدی در شرح حال و معاینه فیزیکی	تشخیص احتمالی
پارستزی بالارونده، درد زبان، ضعف اندام، کاهش وزن	کمبود ویتامین B12
راه رفتن بازباز و تلوتلو، بی‌اختیاری ادرار	هیدروسفالی با فشار طبیعی
مصرف فعلی داروهای روان‌گردان از قبیل بنزودیازپین‌ها یا آنتی‌کولینرژیک‌ها	عوارض جانبی داروها
خلق افسرده، فقدان لذت، احساس بی‌ارزشی، حالت بی‌روح، کند شدن تکلم	افسردگی
خستگی، عدم تحمل سرما، یبوست، افزایش وزن، کاهش موهای بدن	هیپوتیروییدی
ترومای سر طی 3 ماه گذشته، سردرد، تشنج، همی‌پارزی، ادم پاپی	هماتوم ساب‌دورال
سابقه الکلیسم، نیستاگموس یا ضعف عضلات خارج چشمی، ایستادن و راه رفتن بازباز	سندرم ورنیکه- کورساکف
سابقه رفتار جنسی پرخطر یا سوء مصرف دارو، هیپررفلکسی، عدم هماهنگی حرکات، نوروپاتی محیطی	زوال عقل مرتبط با ویروس نقص ایمنی انسانی(HIV)
سابقه رفتار جنسی پرخطر یا سوء مصرف دارو، هیپورفلکسی، اختلالات مردمک، کاهش حس عمقی	نوروسیفیلیس
بستری اخیر یا بیماری حاد، تغییرات نوسانی رفتار، تغییر سطح هوشیاری	دلیریوم

جدول 3. بررسی‌های توصیه‌شده توسط جامعه طب سالمندان آمریکا برای بیماران مشکوک به زوال عقل
آزمون‌های آزمایشگاهی	بررسی‌های تصویربرداری	آزمون‌هایی که باید در بیماران دارای عوامل خطر خاص مدنظر قرار گیرند
سطح کلسیم	انجام CT یا MRI مغز در صورت وجود هر یک از این موارد:	بررسی مایع مغزی- نخاعی
شمارش کامل سلول‌های خون	- افت ناگهانی یا سریع	آزمون ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)
بررسی کامل متابولیک	- سن زیر 60 سال	تیتر لایم
سطح فولات	- نقص کانونی	آزمون رآژین سریع پلاسما (RPR)
سطح هورمون محرک تیرویید (TSH)*	- شرایط مستعدکننده
سطح ویتامین B12*	در صورتی که تشخیص دقیق به وسیله PET تصمیمات درمانی را تغییر می‌دهد، انجام آن را مدنظر قرار دهید.
* تنها آزمون‌هایی که به صورت روتین توسط آکادمی نورولوژی آمریکا برای تمامی بیماران مشکوک به زوال عقل توصیه می‌شوند عبارتند از: TSH و سطح ویتامین B12

---