مراقبت از اندام ها

"دیابت و مراقبت از پا"

اقدامات لازم برای جلوگیری از ابتلا به پای دیابت :
1- کنترل قند خون :برای جلوگیری از ابتلا به زخمهای دیابتی اولین اقدام کنترل قند خون در محدوده طبیعی میباشد.

2- کنترل روزانه پاها : پا را باید روزانه چک کرد. در پا ممکن است ضایعات جدی ایجاد شود، ولی چون احساس درد وجود ندارد ، شخص ممکن است متوجه برش ، زخم ، نقاط قرمز، ورم و یا عفونت بین انگشتان نشود.باید زمان خاصی در روز (عصرها بهتر است) را به دیــدن دقـــــیق پا اختصــاص داد کنترل پاها باید جزء عادات روزانه شود. اگر بیمار به دلیل پیری ویا ناتوانی نمی تواند خم شود می تواند از آینه کمک بگیرد ویا از اعضای خانواده اش بخواهد به او کمک کنند.

3- شستن روزانه پاها: پاهای تان را روزانه بشویید و خشک کنید.
* از صابون های ملایم استفاده کنید.
* از آب گرم استفاده کنید.(برای کنترل دمای آب میتوانید از آرنج خود کمک بگیرید زیرا ممکن است پای شما حساسیت خود را نسبت به دما از دست داده باشد.)
* پوست تان را با ملایمت و گذاشتن و برداشتن حوله بر روی آن خشک کنید. از خراشاندن پوست در هنگام شستشو و خشک نمودن اجتناب کنید.

4- نرم نگه داشتن پوست پا : باید ژل، کرم و یا محلولی به پوست مالیده شود تا از خشکی پوست جلوگیری شود. باید از مالیدن کرم یا ژل بین انگشتان اجتناب کرد زیرا خود ممکن است ایجاد عفونت کند.
5- کنترل پا از نظر وجود میخچه و یا سفتی پوست کف پا : اگر در پا میخچه یا سفتی ایجاد شد ،باید با پزشک متخصص مشورت کرد تا بهترین درمان برای این مشکل آغاز شود . با اجازه پزشــــک می توان بعد از حمـام یا دوش گرفتن از سنگ پا استفاده کرد ولی استفاده از تیغ، داروهای اسیدی سوزاننده که میخچه را حذف می کنند ممنوع می باشد ، زیرا خود موجب آسیب پوستی می شوند.

6- ناخن گرفتن هفتگی : بعداز اینکه پا شسته شد وخشک گردید می توان ناخن ها را گرفت .ناخن ها راباید عرضی ومستقیم گرفت وبه گرفتن ناخن درگوشه ها توجه کرد .اگر ناخن خوب دیده نمی شود ، ضخیم شده ویا زیر پوست رفته باید با جراح مشورت کرد.

7- پوشیدن همیشگی کفش وجوراب : افراد مبتلا به دیابت باید همیشه کفش وجوراب بپوشند ، زیرا ممکن است در هر قدم که گذاشته شود ، چیزی به پا آسیب برساند و پوشیدن جوراب وکفش از ایجاد آسیب و زخم جلوگیری می کند. جورابهای افراد دیابتی باید تمــــــــیز، سفــــــید و نخی باشد. باید از پوشیدن جورابهایی که کش محکم دارند خودداری شود . همیشه قبل از پوشیدن کفشها باید داخل آن چک شود مبادا چیزی در آن وجود داشته باشد که به پا آسیب برساند. کفشها باید از جنس چرم نرم باشد و از نظر اندازه نه بزرگ و نه کوچک باشند .

8- قطع مصرف سیگار: سیگار سبب آسیب عروق خونی وعدم خونرسانی به اندامهای انتهایی می گردد، همچنین با اختلال در اعصاب انتهایی سبب اختلال در حس درد می گردد .

دیابت و مراقبت از چشم :
یکی از عوارض قند بالا آسیب به چشم و بینایی می باشد برای جلوگیری از ایجاد این عارضه باید نکات زیر را رعایت کنید :
1- قند خون خود را در محدوده طبیعی نگه دارید.
2- سالانه معاینه چشم را انجام دهید . برای معاینه چشم باید به متخصص چشم مراجعه کنید نه به بینایی سنج . در معاینه چشم پزشک متخصص از قطره گشادکننده مردمک استفاده می کند تا بتواند عروق پشت چشم شما را معاینه کند .

بعد از چکاندن قطره

قبل از چکاندن قطره

پس از معاینه چشم ، تاریخ معاینه بعدی را از پزشک خود سوال کنید . تاریخ معاینه بعدی معمولا یک سال بعد خواهد بود مگر اینکه پزشک معالج شما طبق صلاحدید تاریخ دیگری را برای شما تعیین کند.

3- سیگار نکشید.
* چنانچه قصد بارداری دارید حتما با پزشک معالج خود درباره زمان معاینه چشم خود مشورت کنید.
* چنانچه باردار هستید باید در سه ماهه اول بارداری خود برای معاینه چشم به پزشک مراجعه نمایید.

دیابت و مراقبت از کلیه :
1- قند خون خود را در محدوده طبیعی نگه دارید. زیرا قند خون بالا باعث آسیب به عروق کلیه می گردد.

2- فشار خون خود را در محدوده طبیعی ( کمتر از 80/130) نگه دارید . درباره فشار خون مناسب خود از پزشک معالج تان سوال کنید . با حفظ فشار خون در محدوده طبیعی می توانید از آسیب به کلیه ، چشم ، قلب و عروق خود جلوگیری کنید.

3- در صورتیکه مبتلا به فشار خون هستید باید رژیم غذایی مناسب کم نمک و کم چربی را رعایت نمایید.
4- در صورتیکه کلیه های شما دچار مشکل شده باشد پزشک شما توصیه خواهد کرد از مواد پروتئینی خصوصا پروتئین های حیوانی مانند گوشت ، پنیر و تخم مرغ کمتراستفاده کنید.
5- عملکرد کلیه ها، سالانه با بررسی پروتئین ادرار ارزیابی می شود . این پروتئین آلبومین نام دارد .
6- کراتنین دیگر شاخصی است که وضعیت سلامت کلیه های شما را بررسی میکند.
7- دیگر آزمایشات کلیه طبق صلاحدید پزشک معالج شما انجام خواهد شد.

منبع :بنیاد بین المللی کنترل دیابت

بیماری دیابت

تعریف بیماری دیابت : بیماری قند یا دیابت یک بیماری است که در اثر ناتوانی بدن در تولید انسولین یا کاهش یا عدم اثر انسولین در سوخت و ساز مواد قندی پدید می‏آید. انسولین ماده ای است که در بدن توسط غدة لوزالمعده تولید می شود و سلول‌ها را قادر می‌سازد که گلوکز را از خون گرفته و برای تولید انرژی استفاده کنند. انواع دیابتبه طور کلی دیابت به چهار گروه دیابت نوع 1، دیابت نوع 2، دیابت حاملگی و دیابت به علل متفرقه تقسیم‌بندی می‌شود. در دیابت نوع1 که 15- 10 درصد کل موارد دیابت را تشکیل می‌دهد تولید انسولین از پانکراس (لوزاالمعده) به علت از بین رفتن سلول‌های سازنده انسولین، متوقف می‌شود به همین خاطر افراد مبتلا به این نوع دیابت باید از بدو تشخیص، انسولین مورد نیاز بدن را به صورت تزریقات روزانه تأمین کنند. دیابت نوع1 اغلب در سنین زیر 30 سال به وجود می آ‌ید. عدم دسترسی به انسولین در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 موجب مرگ و میر ایشان می‌شود. در دیابت نوع2 که بیشتر در بالغین بالای 30 سال و چاق دیده می‌شود و 90- 85 درصد کل موارد دیابت را شامل می‌شود انسولین تولید شده از پانکراس به خوبی عمل نمی‌کند. در واقع یا پانکراس به اندازه کافی انسولین ترشح نمی‌کند و یااینکه انسولین ترشح شده، به علت وجود مقاومت به انسولین مخصوصاً در افراد چاق، فاقد کارایی لازم است. افزایش قند خون سبب ایجاد عوارض زودرس و دیررس دیابت در بدن می‌شود. اگر دیابت پیشگیری و درمان نشود، بسیاری از عوارض دیابت کشنده بوده و یا حداقل سبب کاهش کیفیت زندگی فرد مبتلا به دیابت و خانواده وی می‌شود. دیابت حاملگی به دیابتی گفته می‌شود که برای اولین بار در طول حاملگی تشخیص داده شود. این نوع دیابت معمولاً گذرا است و بعد از اتمام حاملگی بهبود می‌یابد خانم‌های مبتلا به دیابت حاملگی بعداً در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع2 هستند. از علل متفرقه دیابت می‌توان به جراحی، مصرف برخی داروها (مثل کورتیکواستروئیدها)، سوء تغذیه و عفونت اشاره کرد. علائم بیماری دیابت:دیابت نوع یک معمولاً شروع پر سر و صدایی دارد و با علائمی چون تشنگی، پرادراری، پرنوشی، کاهش وزن، گرسنگی و خستگی شدید تظاهر پیدا می‌کند. دیابت نوع2 شروع خیلی آهسته‌تری دارد و شایع‌ترین علامت اولیه آن در واقع بی علامتی است. درصد قابل توجهی از مبتلایان به دیابت نوع2 (تقریباً 50%) از بیماری خود اطلاعی ندارند و تنها با انجام آزمایش قند خون می‌توان آن‌ها را شناسایی کرد با این وجود در صورت عدم کنترل مطلوب ممکن است علائمی مشابه با دیابت نوع1 نیز بروز کند. از دیگر علائم دیابت نوع2 می‌توان به عفونت‌ های مکرر مخصوصاً در دستگاه ادراری و پوست، تاری دید، بهبودی دیررس زخم‌ها و احساس سوزش و بی‌حسی در انگشتان پاها اشاره کرد. افراد در معرض خطر دیابتتمامی افراد بالای 40 سال در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع2 هستند و باید هر 3 سال یک‌بار تحت آزمایش قند خون قرار بگیرند. افراد دچار اضافه وزن که حداقل یکی از شریط زیر را داشته باشند نیز در معرض ابتلا به دیابت نوع2 هستند و انجام آزمایشات مکرر قند خون در آ‌ن‌ها باید در سنین زیر 40 سال یا با فواصل کوتاهتر (هر 2- 1 سال) انجام شود. این شریط عبارتند از: 1- وجود سابقه ابتلا به دیابت در بستگان درجه اول 2-  سابقه ابتلای فرد به دیابت پنهان (مرحله پیش از دیابت) 3- سابقه ابتلا به دیابت حاملگی 4- سابقه تولد نوزاد با وزن بیشتر از 4 کیلوگرم یا تولد نوزاد با ناهنجاری‌های مادرزادی 5-  بالا بودن فشارخون (فشارخون ماکزیمم بیشتر از 140 و یا مینیمم بیشتر از 90 میلی‌متر جیوه) 6- سابقه ابتلا به کیست‌های متعدد تخمدان و یا بیماری‌های قلبی- عروقی پیشگیری از بیماری دیابتبه طور کلی پیشگیری از دیابت را می توان در سه سطح اولیه، ثانویه و ثالثیه انجام داد: پیشگیری اولیه شامل اقدامات لازم جهت جلوگیری از بروز دیابت در افراد در معرض خطر می باشد. اقداماتی مانند فعالیت منظم ورزشی ، کم کردن وزن ، داشتن رژیم غذایی کم چربی و با قند پایین و مصرف میوه و سبزیجات. درپیشگیری ثانویه کنترل دقیق قند خون به منظور جلوگیری از پیدایش عوارض آن صورت می گیرد . کنترل دقیق قند خون از طریق رعایت اصول صحیح درمان به نحو چشمگیری در کاهش عوارض بلند مدت دیابت مؤثر است. از آنجاییکه جلوگیری از پیشرفت عوارض دیابت بعد از به وجود آمدن آن ها و یا در واقع پیشگیری ثالثیه، هزینه های زیادی را به بیمار و جامعه تحمیل می کند، تمام سعی و تلاش باید بر روی پیشگیری اولیه و ثانویه متمرکز شود. مراقبت‌های کلی در بیماران دیابتی کنترل عوارض ناشی از دیابت در سالمندان مشکلتر از سایر گروههای سنی است. از این رو باید مراقبت خاص از سالمندان بعمل آید تا از بروز این عوارض جلوگیری شود: 1- با توجه به اینکه سکته‌های قلبی در مبتلایان به دیابت ممکن است با درد زیادی همراه نباشد و حتی گاهی بدون درد باشد، لازم است سالمند دیابتی در صورتی که عوامل زمینه‌ساز بروز سکته قلبی نظیر چربی خون بالا را نیز داشته باشد، مرتب تحت نظر متخصص قلب و عروق باشد و از انجام فعالیت‌های بدنی سنگین و ورزشهای طولانی مدت بپرهیزد. 2- تمیز نگه‌داشتن تمام قسمت های بدن بسیار مهم است زیرا میکروب می‌تواند از راه ترکهای کوچک پوست بداخل بدن راه یافته و عفونت جدی ایجاد کند. 3- یبوست می‌تواند یکی از نشانه‌های افزایش قند خون باشد زیرا افزایش ادرار ناشی از بالا رفتن قند خون، موجب کم‌آبی بدن و جذب اضافی مایعات از روده‌ها ولذا سفت شدن مدفوع می‌شود. با نوشیدن مایعات فراوان و کنترل قند خون می‌توان مشکل یبوست را حل کرد. 5- اندازه‌گیری مرتب قند خون و ثبت آن ضروری است. آزمایش قند خون ناشتا بهترین راهنما برای دانستن وضعیت قند خون است. 6-درصورت بروز هرگونه تغییر در بینایی تاری دید باید بلافاصله به چشم‌پزشک مراجعه کرد 7-زخم پا یکی از دلایل شایع بستری شدن سالمندان دیابتی در بیمارستان است.بنابراین پاها بایستی هر روز وارسی شوند و هرگونه تغییر در آنها مورد توجه قرار گیرد                              منبع : سایت وزارت بهداشت ودرمان

درمان عوارض پای دیابتی

حدود 15 از بیماران دیابتی در طول دوره زندگی خود دچار زخم پا می‌شوند. عوارض درگیر کننده پا (کادر1) بیش از سایر عوارض بیماری دیابت باعث بستری شدن بیمار می‌گردند و به میزان قابل توجهی عامل موربیدیته و مرگ و میر این بیماران هستند. احتمال آمپوتاسیون اندام تحتانی در بیماران دیابتی 24-8 برابر محتمل‌تر از بیماران غیردیابتی است. تقریبا 85 این آمپوتاسیون‌ها به کمک تشخیص زودهنگام عوارض درگیر کننده پا، مداخله به موقع، مشارکت تیم مراقبت از پای دیابتی، کنترل مناسب دیابت و آموزش بیماران، قابل پیشگیری هستند. اگرچه در این مقاله عوارض مختلف پای دیابتی به صورت جداگانه مورد بحث قرار گرفته‌اند، بیماران اغلب از چندین مشکل به صورت همزمان شکایت دارند...

بیانیه سنت وینسنت در سال 1989 هدف کاهش موارد آمپوتاسیون اندام تحتانی در بیماران دیابتی به نصف را مقرر کرد. در سال 1992 اداره سلامت و دیابت انگلستان⁽¹⁾ کارگروهی را به منظور تسریع در دستیابی به این هدف تاسیس کرد. با این حال در انگلستان سالانه در 5/0 از بیماران دیابتی آمپوتاسیون عضو انجام می‌شود. از آنجایی که میزان انجام آمپوتاسیون در مراکز مختلف متفاوت است،‌ روشن نیست که آیا پس از تاسیس کارگروه فوق کاهشی در موارد آمپوتاسیون رخ داده است یا خیر. موسسه ملی تعالی بالینی و سلامت انگلستان⁽²⁾ (NICE) راهکارهایی را برای مراقبت از پای دیابتی تدوین نموده است (کادر2).

عوامل مستعدکننده (کادر3)

نوروپاتی محیطی

دست کم 28 از بیماران مبتلا به دیابت دچار نوروپاتی محیطی هستند که اعصاب حسی، حرکتی یا اتونوم دیستال را درگیر می‌کند. نوروپاتی می‌تواند به صورت درد شدید (به صورت احساس سوزش و آلودینی[ایجاد درد بر اثر تماس]) یا بدون درد (به صورت کرختی) تظاهر کند. بیمارانی که حس پاهای آنها کاهش یافته است ممکن است متوجه آسیب‌های خفیف نشوند. نوروپاتی حرکتی باعث از بین رفتن شکل طبیعی پاها و اختلال در تحمل وزن می‌شود و پا را نسبت به آسیب دیدگی مستعد می‌کند. نوروپاتی اتونوم می‌‌تواند باعث خشکی و ترک خوردگی پوست پا و اختلالات وازوموتور در جریان خونریزی عروقی پا شود.

کادر1. عوارض درگیر کننده پا در بیماران دیابتی

ـ نوروپاتی محیطی (در 40-20 از بیماران) ـ بیماری عروق محیطی (در 40-20 از بیماران) ـ زخم پا (در 5 از بیماران در هر سال) ـ عفونت پا و استئومیلیت (در 66 - 22 از کل زخم‌های پا) ـ آمپوتاسیون (در 5/0 از بیماران در هر سال) ـ نوروآرتروپاتی شارکو (در 4/0 - 1/0 از بیماران در هر سال)

براساس توصیه‌های NICE کلیه بیماران دیابتی باید به صورت سالانه از نظر ابتلا به نوروپاتی دیابتی محیطی ارزیابی شوند و توصیه‌های منظم در مورد مراقبت از پاها به آنان ارایه شود (کادر 4). ایجاد کالوس در نواحی تحمل کننده وزن نشانه‌ای از بروز مراحل اولیه نوروپاتی به شمار می‌رود. در درمانگاه می‌توان با استفاده از دیاپازون 128 هرتز احساس ارتعاش را در انگشت شست و با کمک یک نخ تک رشته‌ای 10 گرمی⁽³⁾ حس لمس سطحی را در 10 نقطه پا ارزیابی نمود. این آزمون‌ها می‌تواند 87 از بیماران فاقد حس‌های محافظتی در پاها را که در معرض خطر ایجاد زخم هستند، شناسایی کنند.

کادر2. خلاصه راهکارهای NICE برای مراقبت از پای دیابتی

ـ بیماران و متخصصان باید در تصمیم‌گیری مشارکت داشته باشند ـ بیماران باید به صورت سالانه از لحاظ حس پا (به کمک نخ تک رشته‌ای 10 گرمی یا دیاپازون)، نبض پا، وجود دفورمیتی و ارزیابی کفش‌ها معاینه شوند ـ خطر پا و راهکار مراقبت به شرح ذیل: ـ خطر پایین (حس طبیعی، نبض‌های قابل لمس)؛ آموزش و بررسی سالانه ـ خطر افزایش یافته (نوروپاتی یا از بین رفتن نبض‌ها): ارجاع به تیم تخصص پا و بررسی در فواصل 6-3 ماهه ـ خطر بالا (نوروپاتی یا از بین رفتن نبض‌ها به همراه دفورمیتی، تغییرات پوستی یا سابقه زخم قبلی): بررسی به وسیله تیم محافظت از پا در فواصل 3-1 ماهه ـ زخم پا: ارزیابی فوری ظرف 24 ساعت به وسیله تیم چندتخصصی

بیماری شریانی محیطی

بیماران مبتلا به دیابت اغلب واجد عوامل خطرزای بیماری شریان‌های محیطی شامل پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی و مصرف دخانیات هستند و احتمال بروز این عارضه در آنها 4 برابر بیشتر است. سابقه درد پا حین راه رفتن، فقدان نبض‌های محیطی و شاخص فشارخون مچ پا به بازوی کمتر⁽¹⁾ از 9/0 مجموعا با حساسیت و اختصاصی بودن 95 وجود بیماری شریانی محیطی را در این بیماران مطرح می‌کنند. با این حال کلسیفیکاسیون عروق محیطی می‌تواند خصوصا در بیماران دیابتی، به صورت کاذب باعث افزایش شاخص فشارخون مچ پا نسبت به بازو (بیشتر از 3/1) شود. سونوگرافی داپلر رنگی در تمام بیماران مبتلا به گانگرن خشک، درد در هنگام استراحت یا زخم پایی که به کندی بهبود یابد اندیکاسیون دارد.

نحوه ارزیابی زخم پای دیابتی

راهکارهای ارایه شده به وسیله گروه کاری بین‌المللی پای‌ دیابتی⁽²⁾ در سال 2007 بر اهمیت ارزیابی کفش بیماران با نوع زخم و ثبت محل، اندازه و عمق آن و بررسی بروز عفونت در زخم‌های جدید تاکید می‌کنند. کفش‌هایی که اندازه نامناسب دارند می‌توانند باعث ایجاد زخم در بیماران دچار اختلال در حس پاها شوند. زخم‌های پا را می‌توان به صورت ایسکمیک، نوروپاتیک یا نوروایسکمیک تقسیم کرد. با استفاده از سیستم طبقه‌بندی زخم دانشگاه تگزاس (جدول 1) که در طبابت روزمره نیز رواسازی (Validate) شده است می‌توان این زخم‌ها را به صورت جزئی‌تر نیز طبقه‌بندی نمود (به عنوان مثال یک زخم نوروایسکمیک عفونی شده که به استخوان نیز نفوذ کرده است به صورت IIID طبقه‌بندی می‌شود).

شک به عفونت در پای دیابتی

عفونت در پای دیابتی می‌تواند از یک سلولیت سطحی تا عفونت‌های عمقی‌تر بافت نرم و استخوان متفاوت باشد. نشانه‌های بالینی عفونت شامل اریتم، تندرنس، ترشح یا افزایش دمای موضعی هستند،‌با این حال هیچ یک از این نشانه‌ها نشانگر قابل اعتمادی برای عفونت به شمار نمی‌روند. در عین حال ممکن است شمارش گلبول‌های سفید و نشانگرهای التهابی در بیماران مبتلا به ضایعه عفونی شده پا طبیعی باشد. می‌توان برای رد کردن احتمال وجود سینوس یا مجرا (tract) یک پروب را به آرامی وارد زخم کرد (شکل 1). در صورتی که پروب به استخوان برسد احتمال وجود استئومیلیت زمینه‌ای بالا خواهد بود (حساسیت 66 و اختصاصی بودن 85). وجود تندرنس در لمس یا خروج چرک پس از فشار دادن زخم نشان دهنده عفونت عمقی هستند و کرپیتوس وجود گاز را در زخم نشان می‌دهد. حالت اخیر می‌تواند بیانگر ضرورت مداخله جراحی فوری باشد.

نحوه تایید استئومیلیت

استئومیلیت در 66 - 22 از بیماران دیابتی دچار زخم پا روی می‌دهد. شایع‌ترین ارگانیسم‌های کشت داده شده شامل کوکسی‌های گرم مثبت هوازی مثل استافیلوکوک اورئوس یا استرپتوکوک‌های بتاهمولیتیک هستند، با این حال زخم‌های مزمن معمولا چند میکروبی هستند و ارگانیسم‌های گرم منفی و بی‌هوازی‌ها نیز در آنها نقش دارند. نمونه‌گیری با سواب برای نشان دادن عفونت زمینه‌ای استخوان سودمند نیست و در این موارد باید از چرک یا خود استخوان نمونه‌گیری کرد. رادیوگرافی ساده اولین اقدام تشخیصی است، با این حال تغییرات شاخص مربوط به تخریب استخوان می‌توانند پس از گذشت 2 هفته یا بیشتر ظاهر شوند و تا هنگامی که 50-30 از استخوان تخریب نشود در رادیوگرافی قابل مشاهده نیستند. راهکارهای جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا⁽¹⁾ انجام تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) و نمونه‌برداری از استخوان را توصیه کرده‌اند. اسکن استخوان می‌تواند به تعیین تشخیص کمک کند. استئومیلیت زمینه‌ای باید در زخم‌های مزمنی که بهبود نمی‌یابند مدنظر باشد.

درمان نوروپاتی دیابتی محیطی علامت‌دار

داروهای مختلفی برای درمان درد نوروپاتیک محیطی خصوصا در بیمارانی که دچار دردهای شبانه و اختلالات خواب هستند مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها شامل ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین)، گاباپنتین، پره‌گابالین (Pregabalin) و دولوکستین (duloxetine) هستند. مسکن‌های اوپیوییدی مثل ترامادول نیز می‌توانند سودمند باشند. بیماران ممکن است برای کنترل درد به ترکیبی از این داروها نیاز پیدا کنند.

درمان عفونت پای دیابتی

براساس راهکارهای NICE عفونت پای دیابتی یک اورژانس طبی است و بیماران باید در عرض 24 ساعت به مراکز تخصصی ارجاع شوند. مواردی که بیانگر ضرورت ارجاع اورژانسی هستند عبارتند از: ایجاد زخم جدید، ایجاد تورم جدید یا تغییر رنگ اخیر روی تمام یا

قسمت‌هایی از پا. این موارد می‌توانند نشان دهنده عفونت یا ایسکمی بحرانی عضو باشند. جامعه بیماری‌های عفونی آمریکا و جامعه بهبود زخم⁽²⁾ شواهد حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده را برای یافتن درمان بهینه مورد بررسی قرار داده‌اند.

وضعیت طبی عمومی بیمار باید مورد ارزیابی قرار گیرد و هیپرگلیسمی، نارسایی کلیه یا اختلالات الکترولیتی اصلاح شوند تا به ریشه‌کنی عفونت و تسهیل ترمیم زخم کمک گردد. در صورتی که وضعیت سیستمیک بیمار مطلوب نباشد باید کشت از زخم و کشت خون انجام شود و درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها آغاز گردد. مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که دبریدمان منظم بافت‌های نکروتیک و غیرزنده، خارج کردن چرک و ممانعت از وزن‌گذاری (بیمار وزن خود را به پاهایش منتقل نکند) به ترمیم زخم کمک می‌کنند، اصول پانسمان زخم‌های در حال التیام شامل مرطوب نگهداشتن زخم، کنترل ترشحات با استفاده از پانسمان مناسب و حفاظت از پوست سالم اطراف هستند. زخم‌هایی که بهبود نمی‌یابند و زخم‌هایی که در همراهی با بیماری شریانی محیطی ایجاد می‌شوند نیازمند ارزیابی به وسیله جراح هستند.

جدول1. سیستم طبقه‌بندی زخم.
مرحله	O	I	II	III
A	زخم کاملا اپی‌تلیالیزه	زخم سطحی	زخم نفوذ کرده به تاندون یا کپسول	زخم نفوذ کرده به استخوان یا مفصل
B	به همراه عفونت	به همراه عفونت	به همراه عفونت	به همراه عفونت
C	به همراه ایسکمی	به همراه ایسکمی	به همراه ایسکمی	به همراه ایسمکی
D	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی	به همراه عفونت و ایسکمی

کادر3. عوامل خطرزای ایجاد زخم پای دیابتی

ـ نوروپاتی محیطی ـ بیماری عروق محیطی ـ دفورمیتی پا ـ سابقه زخم پا ـ اختلال بینایی یا کلیوی ـ سن بالا ـ زندگی کردن به تنهایی

پس از شروع آنتی‌بیوتیک، مناسب‌ترین راه تجویز، طیف اثر و مدت استفاده باید براساس دستورالعمل‌های هر مرکز تعیین گردد. در صورت وجود نشانه‌هایی سیستمیک عفونت، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های وریدی ضروری است. آنتی‌بیوتیک‌های مختلفی در کارآزمایی‌های بالینی موثر نشان داده شده‌اند، با این حال درمان اغلب به صورت تجربی (empiric) انجام می‌شود. بیشتر عفونت‌های خفیف با کمک آنتی‌بیوتیک‌های دارای طیف اثر نسبتا باریک بر ضد کوکسی‌های گرم مثبت مثل آموکسی سیلین – کلاوولانیک خوراکی، فلوکلوگزاسیلین یا کلیندامایسین خوراکی قابل پوشش هستند. در صورت شک به عفونت با گرم منفی‌ها می‌توان سیپروفلوکساسین را به رژیم درمانی اضافه کرد، با این حال این دارو می‌تواند باعث ایجاد اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفسیل گردد، هر چند این مشکل در موارد استفاده از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها نیز می‌تواند ایجاد شود. در عفونت‌های شدید، درمان تجربی اولیه شامل آموکسی سیلین ـ کلاوولانیک اسید، سفالوسپورین‌های وسیع‌الطیف یا ترکیب کلیندامایسین و سیپروفلوکساسین است که ترجیحا به صورت تزریقی مورد استفاده قرار می‌گیرد. باوجود در دسترس بودن شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌ای و کارآزمایی‌های تصادفی شده همچنان راهکاری در این زمینه ارایه نشده است.

در بیماران دارای شواهد بیماری شریانی محیطی، در صورت عدم بهبود زخم باید خونرسانی مجدد (revascularization) به اندام تحتانی مدنظر قرار گیرد. این اقدام به صورت داخل عروقی (آنژیوپلاستی) یا به کمک بای‌پس جراحی قابل انجام است. یک کارآزمایی بالینی شاهددار مشتمل بر 452 بیمار تفاوتی بین این دو روش از نظر پیامد نشان نداده است، با این حال میزان بستری در بیمارستان در گروه جراحی بیشتر بوده است. البته لازم به ذکراست که تنها 42 از جمعیت مورد بررسی در این مطالعه مبتلا به دیابت بوده‌اند.

نوروآرتروپاتی شارکو

نوروآرتروپاتی شارکو یکی از عوارض نادر در بیماران دیابتی مبتلا به نوروپاتی محیطی است. این اختلال در نتیجه ورود تروما به پا که به علت نوروپاتی مورد توجه قرار نمی‌گیرد، ایجاد می‌شود. در مراحل اولیه، پا دچار تورم، گرمی (بیشتر از 2 درجه سانتی‌گراد گرم‌تر از پای مقابل) و اریتم می‌شود و ممکن است این مشکل با پیچ‌خوردگی پا، نقرس، ترومبوز وریدی عمقی، استئومیلیت یا سلولیت اشتباه گرفته شود. در صورت عدم درمان فوری احتمال بروز استئولیز و استئوپنی وجود دارد و شل شدن لیگامان‌ها باعث تغییر شکل تدریجی، دفورمیتی مزمن و اتصال استخوان‌ها در وضعیت غیرطبیعی می‌شود. نوروآرتروپاتی شارکو باید در هر بیمار دیابتی که در فقدان عفونت دچار تورم و قرمزی پاها است مدنظر قرار گیرد زیرا تشخیص زودهنگام و اجتناب از گذاشتن وزن روی پاها می‌تواند مانع از ایجاد عوارض مزمن شود.

نحوه تشخیص و درمان نوروآرتروپاتی شارکو

رادیوگرافی ساده قدم تشخیصی اولیه است و می‌تواند تغییرات مختلفی از جمله از بین رفتن ساختار طبیعی پا را نشان دهد .تشخیص افتراقی اصلی این اختلال استئومیلیت است و در موارد عدم وجود زخم باز و تخریب استخوانی در رادیوگرافی، محتمل‌ترین تشخیص، نوروآرتروپاتی شارکو خواهد بود. در صورتی که تشخیص در رادیوگرافی ساده مسجل نباشد، MRI یا اسکن لکوسیت می‌تواند به افتراق این دو بیماری از یکدیگر کمک کند. در اسکن لکوسیت از گلبول‌های سفید نشان‌دار شده با مواد رادیواکتیو برای مشخص کردن نواحی عفونت استفاده می‌شود، با این حال این روش قادر به افتراق عفونت استخوان از عفونت بافت نرم نیست. به خاطر داشتن این نکته حایز اهمیت است که هر دو بیماری می‌توانند به صورت همزمان در یک پا وجود داشته باشند.

هدف از درمان اولیه ممانعت از وارد شدن ترومای بیشتر و حذف فشار وارد شده بر پا از طریق به حداقل رساندن میزان تحمل وزن است. استفاده از گچ تماسی کامل پا یا Aircast به صورت مداوم می‌تواند با محافظت از پا و کاهش دمای پوست رسیدن به این هدف را تسهیل نماید. از جمله داروهای مورد استفاده می‌توان به بیس فسفونات‌ها اشاره نمود. هر چند این داروها در کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده در مقایسه با دارونما، کاهش نشانگرهای واگردش استخوانی مثل آلکالن فسفاتاز اختصاصی استخوان را به دنبال داشته‌اند، باعث کاهش معنی‌دار دمای پا نشده‌اند. در صورت عدم موفقیت روش‌های فوق در پیشگیری از ایجاد دفورمیتی پا یا در صورت ناپایدار بودن مفاصل، استفاده از فیکسا‌سیون جراحی توصیه می‌شود. هدف از فیکساسیون ایجاد یک وضعیت پایدار در پا و به حداقل رساندن احتمال زخم شدگی از طریق حذف و تصحیح دفورمیتی‌های استخوانی است. زمان انجام این مداخله بسته به تجربه موجود در هر مرکز متفاوت است.

زمان آمپوتاسیون

مطالعات مشاهده‌ای گذشته‌نگر نشان داده‌اند که 24-15 از زخم‌ها باعث خارج سازی استخوان به روش جراحی می‌شوند، با این حال میزان آمپوتاسیون در مراکز مختلف بسته به جمعیت بالینی،‌ مرحله مراجعه بیماران مبتلا به عوارض پای دیابتی، تجربه پزشک و رویکرد تیم چند تخصصی متفاوت است. افتراق قایل شدن بین آمپوتاسیون‌های جزیی و عمده حایز اهمیت است. خارج کردن یک انگشت مرده یا عفونی ممکن است بخش مهمی از یک طرح درمانی باشد،‌با این حال آمپوتاسیون عمده یک ضربه سنگین برای بیمار محسوب می‌شود و اغلب قابل پیشگیری است. در موارد عفونت شدید، تهدید کننده عضو یا تهدید کننده حیات، آمپوتاسیون زودهنگام می‌تواند نجات دهنده حیات باشد و بعدها شیوه زندگی مستقل‌تری را برای بیمار به ارمغان بیاورد. تصمیم به آمپوتاسیون به بهترین نحو با همفکری با بیمار و پس از بحث درباره تمام جنبه‌های منحصر به فرد هر بیمار گرفته می‌شود.

تیم چند تخصصی پای دیابتی

براساس راهکارهای NICE «مراقبت مداوم از فرد مبتلا به زخم پای دیابتی باید بدون تاخیر و به وسیله یک تیم چند تخصصی مراقبت از پای دیابتی به عمل آید». این تیم مشتمل بر متخصص پا (podiatrist)، پرستار و متخصص دیابت است و متخصص رادیولوژی و جراحی عروقی نیز پشتیبانی‌های لازم را ارایه می‌دهند.

مراقبت در قالب درمانگاه‌های چندتخصصی میزان آمپوتاسیون‌های عمده را کاهش می‌دهد. یک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ نشان داده است که ارایه مراقبت در قالب درمانگاه چندتخصصی و بهبود امکانات لازم برای خونرسانی مجدد به پای ایسکمیک، کاهش آمپوتاسیون‌های عمده را به میزان 75 به دنبال داشته است. همان‌گونه که راهکارهای NICE خاطرنشان نموده‌اند، وجود این درمانگاه‌ها فرصت ارزشمندی را برای آموزش بیماران فراهم می‌آورد (کادر4).

منبع:

Cheer K, et al. Managing complications of the diabetic foot. BMJ December 5, 2009; 339: 1304-7.

ترجمه:دکترحسام جهاندیده

بهترین ورزش برای دیابتی‌ها

برخی پزشکان شاید فرصت نکنند درباره نوع ورزش با بیمارانشان به گفتگو بپردازند. در این نوشته قصد دارم در این خصوص با شما صحبت کنم...

همه افراد مبتلا به دیابت می‌دانند نخستین مطلبی که پزشکان به آنان توصیه می‌کنند، ورزش کردن است اما برخی پزشکان شاید به دلیل کمبود وقت، فرصت نمی‌کنند درباره نوع ورزش با بیمارانشان به گفتگو بپردازند. در این نوشته قصد دارم در همین خصوص با شما صحبت کنم...

همان‌طور که می‌دانیم فعالیت بدنی برای همه افراد مفید است اما شما که یک فرد دیابتی هستید با فعالیت بدنی و ورزش می‌توانید قندخون خود را بهتر کنترل کنید زیرا زمانی که ورزش می‌کنید قندخونتان سریع‌تر به مصرف می‌رسد. همچنین می‌توانید وزن مناسب‌تری داشته باشید و با ایجاد نشاط درونی جلوی تنش‌های عصبی خود را بگیرید. در این حالت حتما قلب‌تان هم بهتر فعالیت خواهد کرد. بدن ما برای کار انداختن ماهیچه‌ها نیاز به انرژی دارد که این انرژی از راه مصرف قند و سپس چربی به دست می‌‌آید. قند از جمله موادی است که در سلو‌ل‌های ماهیچه‌ای بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد. در فرد سالم تولید و ترشح انسولین در لوزالمعده هنگام ورزش و فعالیت بدن به طور خودکار کم می‌شود. در واقع میزان انسولین خون کاهش می‌یابد بنابراین یک فرد سالم هنگام فعالیت بدن دچار کاهش قندخون می‌شود و در حقیقت این یک دفاع طبیعی در برابر پایین افتادن قند خون است. در کسانی که انسولین تزریق می‌کنند، این دفاع طبیعی وجود ندارد. ممکن است این فرد پس از فعالیت شدید بدن دچار افت قند خون شود بنابراین اگر یک فرد دیابتی که انسولین تزریق می‌کند، بیش از حد لازم به فعالیت بدنی بپردازد، عضلات بدن‌اش مقدار قابل ملاحظه‌ای قند را می‌سوزانند و فرد دچار افت قندخون می‌شود. علامت‌های مهم پایین افتادن قندخون عبارتند از: لرز، عرق کردن، سستی زانوها، تپش قلب، رنگ پریدگی و اختلال در بینایی.

با پیاده‌روی شروع کنید

پیاده‌روی یک تمرین ورزشی خوب برای شروع فعالیت جسمانی است، به شرط اینکه بدن در وضعیت راحت باشد و قدم زدن همراه با راحت بودن کل بدن باشد اما باید به خاطر داشته باشید که هنگام ورزش جوراب کتانی و کفش مناسب بپوشید. پیاده‌روی از جمله ورزش‌هایی است که به علت سهولت انجام آن در بین افراد دیابتی معمول است اما پیش از آغاز پیاده‌روی به سوالات زیر پاسخ دهید:

• آیا تا به حال پزشک به شما گفته است که مشکل قلبی دارید؟

• زمانی که ورزش می‌کنید، آیا احساس درد در سمت چپ بدن (گردن، شانه‌ها یا بازو) داشته‌اید؟ 

• آیا تاکنون دچار حالت بیهوشی شده‌اید؟

• آیا پس از یک فعالیت معمولی دچار تنگی نفس شده‌اید؟

• آیا تا به حال پزشک به شما گفته است که دچار فشارخون بالا هستید؟

• آیا تا به حال پزشک به شما گفته است که دچار مشکلات مفاصل یا استخوان‌ها (آرتریت و...) هستید که با انجام ورزش جسمی بدتر می‌شود؟

• آیا بیش از 50 سال دارید و تاکنون زیاد فعالیت بدنی نکرده‌اید؟

اگر به برخی از سوالات پاسخ مثبت دادید، لطفا قبل از شروع پیاده‌روی یا هر نوع ورزش دیگر با پزشک خود مشورت کنید.

چگونه باید پیاده‌روی کرد؟برای پیاده‌روی باید یک برنامه منظم طراحی کنید و جهت برنامه‌ریزی به نکات زیر توجه کنید:

• در محلی مناسب و با نور کافی پیاده‌روی کنید و مواظب اطراف خود باشید.

• با یک دوست یا یک گروه از افراد پیاده‌روی کنید.

• هنگام پیاده‌روی کفش مناسب بپوشید.

• لباس مناسب با فصل بپوشید.

• پیش از آغاز پیاده‌روی از ورزش‌های کششی استفاده نمایید و خود را گرم کنید.

• برنامه پیاده‌روی خود را به سه قسمت تقسیم کنید. 5 دقیقه آهسته قدم بزنید. به تدریج در طول 5 دقیقه بعدی سرعت خود را افزایش دهید و در پایان بدن خود را به تدریج سرد کنید یعنی در طول 5 دقیقه سوم سرعت خود را کم نمایید.

• سعی کنید حداقل سه بار در هفته به پیاده‌روی بپردازید و هر هفته دو تا سه دقیقه به زمان سریع دویدن خود اضافه نمایید.

• برای اجتناب از آسیب‌ عضلات و مفاصل، ورزش را به تدریج افزایش دهید.

• هر چه بیشتر پیاده‌روی کنید، احساس بهتری خواهید داشت. 

چه‌طور باید خود را گرم کرد؟

ابتدا یک بازو را بالای سر ببرید و به یک طرف خم شوید. زانوها را محکم نگه دارید. در این وضعیت ده ثانیه بمانید و مجددا در طرف دیگر این حرکت را تکرار کنید. دست‌ها را روی دیوار بگذارید و پاها را تقریبا یک متر از دیوار فاصله دهید. یک زانو را خم کنید و زانوی دیگر را صاف نگه دارید. در این حالت ده ثانیه بمانید و سپس حرکت را با پای دیگر تکرار کنید.

به دیوار تکیه دهید، به گونه‌ای که سر مفصل ران و پاها در یک خط قرار گیرند. یک پا را به سمت قفسه سینه بیاورید و ده ثانیه نگه دارید. این حرکت را برای پای دیگر نیز تکرار کنید. پاها را با دست مخالف به طرف باسن ببرید. زانو را مستقیم نگه دارید و ده ثانیه در این وضعیت بمانید. سپس این حرکت را برای پای دیگر نیز تکرار کنید.

نکته آخر

اگر کمتر از 3 بار در هفته پیاده‌روی می‌کنید، باید مدت زمان سریع راه رفتن خودتان را به تدریج افزایش دهید.

هفته	زمان گرم کردن	زمان ورزش	زمان سرد کردن	کل زمان
هفته اول	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 5 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	15 دقیقه
هفته دوم	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 8 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	18 دقیقه
هفته سوم	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن11 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	21 دقیقه
هفته چهارم	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 14 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	24 دقیقه
هفته پنجم	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن17 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	27 دقیقه
هفته ششم	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 20 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	30 دقیقه
هفته هفتم	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 23 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	33 دقیقه
هفته هشتم به بعد	قدم زد‌ن آهسته 5 دقیقه	سریع‌ راه رفتن 26 دقیقه	قدم زدن آهسته 5 دقیقه	36 دقیقه

منبع: salamatiran.com 

 

سی نکته برای پیشگیری از زخم دیابتی

سی نکته برای پیشگیری از زخم دیابتی

 ۱ ـ اگر سیگاری هستید ، همین الان آن را کنار بگذارید . ترک سیگار ، یک اصل مهم و از ارکان پیشگیری و درمان عوارض عروقی دیابت می باشد . از دو بیمار دیابتیک که اولی سیگاری است و دومی سیگاری نیست ، احتمال قطع پا در اولی ، چند برابر دومی است . اگر سیگار را ترک نکنید ، پشیمان خواهید شد . 

۲ ـ قند خون را همواره کنترل کنید و در محدوده ی طبیعی و یا نزدیک به طبیعی حفظ کنید . قند خون وقتی زیاد می شود ، عفونت ها شدید و شعله ور می شوند .
۳ ـ ناخن ها را طوری کوتاه کنید که بافت سالم و گوشت نرم ، زخمی شود .
۴ ـ برای معاینه کف پا از یک آینه استفاده کنید .

۵ ـ کفش شما ، نقش مهمی در سلامت پای شما دارد .
۶ ـ کفش باید از جنس مناسب ، اندازه مناسب و رویه نرم ( ترجیحاً چرمی ) باشد .
۷ـ پاشنه کفش باید نه بلند و نه خیلی کوتاه باشد ، به طوری که از ضربه های زمین به پا جلوگیری کند .
۸ ـ کفش باید جادار باشد ، نه گشاد و نه تنگ ، یک کفش تنگ می تواند به سادگی که زخم را کلید بزند .
۹ ـ پنجه کفش باید به اندازه و کمی جادار باشد تا انگشتان را تحت فشار قرار ندهد .
۱۰ ـ استفاده از پوتین ، دمپایی جلوباز ، صندل ، کفش پاشنه بلند یا نوک تیز ممنوع است .
۱۱ ـ هر نوع زخم یا خراش یا پوسته پوسته شدن یا تاول را نباید به کفش زدگی نسبت داد . چه بسا شروع یک گانگرن باشد .
۱۲ ـ پینه و میخچه را باید با احتیاط و با ملایمت برداشت ( توسط پزشک ). بریدن ، ممنوع است .
۱۳ ـ معاینه پا به طور روزانه ، الزامی است .
۱۴ ـ هر بیمار دیابتیک باید عادت کند ، به طور روزانه ، پاهای خود را از نظر وجود زخم ، خراش ، تغییر رنگ ، سردی یا گرمی پوست ، رویش موی روی انگشتان ( به خصوص در مردها ) و تاول یا بریدگی ، معاینه کند . کف پا بهتر است با استفاده از یک آینه دیده شود .
۱۵ ـ پاها باید روزانه تمیز و شستشو شود . بهترین مایع برای شستشو ، آب سالم یا سرم فیزیولوژیک است . خشک کردن باید با یک پارچه نرم ( نه زبر ) انجام شود .
۱۶ ـ برای پوست خشک ، می توانید از کرم های نرم کننده استفاده کنید ولی از استعمال کرم در بین انگشتان خودداری کنید .
۱۷ ـ جوراب شما باید نخی باشد نه از جنس الیاف مصنوعی .
۱۸ ـ پاها را همیشه از قرار گرفتن در معرض سرما یا گرمای مستقیم محفوظ نگه دارید .
۱۹ ـ از بستن بند ، کش یا حلقه های لاستیک که موجب فشار بر عروق و کاهش جریان خون می شود ، خودداری کنید .
۲۰ ـ از انداختن پا روی هم ( زانو به زانو ) احتراز کنید زیرا همین عادت ساده وقتی تکرار می شود ، بر عروق پا فشار آورده و آنها را مسدود می کند و به کم خونی بافت کمک می کند .
۲۱ ـ از گرم کردن پا با کیسه ی آب گرم و از هر طریق دیگر ، بدون دستور پزشک خودداری کنید .
۲۲ ـ هر نوع عفونت پوست ، خارش ، تغییر رنگ ناخن ها و بین انگشتان ( ضایعات قارچی ) را به پرستار مخصوص مراقبت از پای دیابتیک و مشکلات مربوط به کفش را به افزارمند مخصوص کفش دیابتیک ( فیتر ) اطلاع دهید .
۲۳ ـ استفاده از پتوی برقی ، کیف آب گرم و یا تماس پا با رادیاتور شوفاژ ممنوع است .
۲۴ ـ از راه رفتن روی ماسه ساحل یا سنگ فرش داغ مخصوصاً تابتان ها خودداری کنید .
۲۵ ـ هرگز ورزش کردن منظم و روزانه را فراموش نکنید .
۲۶ ـ هرگز با پای برهنه راه نروید ، حتی روی فرش یا موزائیک تمیز .
۲۷ ـ از محلول های ضد عفونی غلیظ برای برطرف کردن پینه یا میخچه استفاده نکنید .
۲۸ ـ هرگز بدون جوراب ، کفش نپوشید.
۲۹ ـ همیشه قبل از پوشیدن کفش ، داخل آن را از نظر اجسام خارجی ( خار و خاشاک ، شیشه ، ریگ و غیره ) با وسواس جستجو کنید .
۳۰ ـ فراموش نکنید که : دیابت ، فقط بالا رفتن قند خون نیست . دیابت مرضی است موذی و صعب العلاج که اگر در مراحل اول از آن جلوگیری شود ، به قطع پا ختم نخواهد شد . از حدود ۲۰۰ میلیون دیابتیک در جهان ، تعداد اندکی زخم پا پیدا می کنند و اکثریت بیماران عمری طبیعی و بدون عارضه دارند . اگر توصیه های فوق الذکر ا رعایت کنید ، شما هم جزو این اکثریت خواهید بود . همین توصیه های ساده را جدی بگیرید .

منبع: روزنامه ی سلامت